发布时间： 2015-02-27 点击数： 953
《新英格兰医学杂志》11月20日最新发表的一篇文章中，研究者利用瑞典国家糖尿病登记中心数据纳入了33915例1型糖尿病患者，旨在明确不同血糖控制 水平1型糖尿病患者的额外死亡风险。研究发现，在平均8年随访后，糖尿病患者组有8%1型糖尿病患者死亡，而对照组仅有2.9%受试者死亡。此外，糖尿病 患者组和对照组的心血管死亡率分别为2.7%和0.9%.该研究提示，与普通人群相比，糖化血红蛋白水平≤6.9%的1型糖尿病患者的全因死亡和心血管死 亡风险高出2倍。加拿大心脏研究中心Peter Lin 博士、匹兹堡大学Trevor J Orchard 教授和哈佛大学医学院Benjamin Morgan Scirica博士对此文章进行了点评。
众所周知，通过积极降糖治疗，可使1型糖尿病患者血糖恢复正常，但是，许多研究显示，与非1型糖尿病人群相比，即使血糖恢复正常，但1型糖尿病患者的心血管事件和死亡风险仍显著升高。
这项研究纳入了接近34000例瑞典1型糖尿病患者，并将这些患者与非1型糖尿病患者进行比较。研究者发现，随着HbA1c水平升高，1型糖尿病患者死亡 风险比从2.32逐步增加，当HbA1c升至最高水平（≥9.7%）时，患者死亡风险比可高达8.5.而且，即便是糖化血红蛋白水平控制良好，与非糖尿病 人群相比，1型糖尿病患者的死亡率仍升高2.32倍。
该研究的另外一项发现是，随着肾功能减退，1型糖尿病患者死亡风险大幅增加。与肾功能正常的1型糖尿病患者，慢性肾脏病5期1型糖尿病患者的死亡风险增加近30倍。
这项研究提醒我们，1型糖尿病患者常合并严重的代谢障碍。血糖仅仅是其中一个非常重要的方面，1型糖尿病患者也可能合并其他方面的代谢异常。为了应对1型 糖尿病患者死亡率增加，降低死亡风险，今后工作中我们必须努力控制所有的危险因素，包括血压、胆固醇、吸烟和肥胖等。
Lind教授及其同事最新发表的这篇文章使我们对血糖控制在1型糖尿病患者心血管疾病发生发展中的作用有了更多认识。Lind教授等从瑞典国家糖尿病登记 中心纳入了超过33000例1型糖尿病患者（平均年龄35岁），并按1:5比例匹配健康对照者，这是一项非常庞大的研究，在当代不可比拟。该研究的主要研 究结果是，与对照组相比，即便是血糖控制相对较好的1型糖尿病患者（HbA1c<7%），其全因死亡率和心血管死亡率仍升高2–3倍，而且，随着 HbA1c水平升高，1型糖尿病患者全因死亡风险和心血管死亡风险呈曲线增加，平均HbA1c水平>9.7%患者全因死亡风险和心血管死亡风险大约 增加10倍。
这些研究结果明确地支持HbA1c水平升高可加重1型糖尿病患者全因死亡率和心血管死亡率这一概念，但是，同时也提出了一个新的问题，将HbA1c水平降 至当前目标值7%以下是否能带来更多获益。例如，HbA1c水平在7.0%和7.9%以下1型糖尿病患者的全因死亡风险比分别为2.36和2.38.此 外，与芬兰和美国两项最新的研究相比，在这项瑞典研究中，即便是那些正常白蛋白尿的1型糖尿病患者，其死亡率仍比普通人群高2倍。但是，必须指出的是，在 这项瑞典研究中，研究者对1型糖尿病患者进行平均为期8年随访，然而，在随访开始前，这些1型糖尿病患者基线糖尿病病程通常都超过20年。因此，那些目前 被认为血糖控制良好（HbA1c<7%）的1型糖尿病患者中，很多患者极有可能在过去相当长一段时期内血糖控制很差，而且可能已经合并微量白蛋白尿 或大量白蛋白尿，为了将尿白蛋白水平降至正常目前正在接受ACE抑制剂或ARB类药物治疗，而这些都未纳入分析。
最后，我们能从这项研究中能得出那些临床经验教训呢？首先，我们有理由得出结论，血糖控制差，特别是HbA1c水平升高，在1型糖尿病患者全因死亡和心血 管死亡风险中发挥重要作用，但是，随着HbA1c水平逐渐接近正常值范围，HbA1c每增加一个单位对1型糖尿病患者全因死亡和心血管死亡风险的影响在逐 渐缩小。对血压和LDL–c而言，同样也是如此。其次，如果患者血糖控制良好，我们应该愈发关注其他危险因素，例如血压、胰岛素抵抗、血脂异常、以至遗传 因素，这些因素也被证实可以导致1型糖尿病患者全因死亡和心血管死亡风险增加。最后，上述这些研究结果没有否定努力争取良好血糖控制和正常白蛋白尿（例如 HbA1c<7.0%）的潜在益处。这项研究本质上是一项观察性研究，与其他观察性研究相似，而至于通过强化治疗良好控制血糖对1型糖尿病患者的价 值，最佳答案只能从随机对照临床试验中得出。因此，我们热切期待糖尿病控制与并发症研究的长期死亡率随访结果。
在密切关注肥胖和2型糖尿病流行趋势的同时，我们也要时刻警惕1型糖尿病对健康造成的各种致命影响。2型糖尿病是一种由胰岛素抵抗和代偿性胰岛素分泌增加 引起的疾病，与其截然相反，1型糖尿病是一种胰岛素绝对缺乏，需要外源性胰岛素替代治疗的疾病。由于1型糖尿病好发于童年，当患者长到30至40岁时，胰 岛素缺乏和高血糖的长期影响会逐渐引起各种症状。
而且，就像Lind教授及其同事所报道的，与相匹配的对照者相比，1型糖尿病患者全因死亡率和心血管死亡率都显著增加。Lind教授等利用瑞典国家糖尿病 登记中心的数据，共纳入了超过33000例1型糖尿病患者，这些患者平均糖尿病病程为20年。研究发现，与相匹配的对照者相比，即便是血糖控制良好的1型 糖尿病患者（HbA1c<7%），其全因死亡风险和心血管死亡风险仍升高2倍以上。而对于那些血糖控制差的1型糖尿病患者 （HbA1c≥9.7%），心血管死亡风险甚至可增加10倍以上。不足为奇的是，微量白蛋白尿、大量白蛋白尿、或合并慢性肾脏疾病1型糖尿病的全因死亡和 心血管死亡风险也大幅增加。而且，令人感到失望的是，仅有40%左右1型糖尿病患者使用ACE抑制剂（已知能预防肾脏疾病）和他汀类药物。
这项研究告诉我们，即便是血糖控制良好的1型糖尿病患者，其心血管并发症风险也是非常高的。不要被年龄所蒙蔽。一例40岁的女性1型糖尿病患者可能已有 30年糖代谢紊乱病史，因此，这些患者应列为心血管高危人群。对于1型糖尿病患者而言，应积极的控制心血管危险因素，并密切注意患者有无糖尿病微血管和大 血管并发症症状。