发布时间： 2014-12-13 点击数： 767
作者：哈伦 M 克鲁姆霍尔茨（美国纽黑文市耶鲁大学医学院内科学系心血管医学部）
翻译：刘素梅
经历了很久的延迟、审议与冲突之后，大家期待已久的更新版胆固醇与血压指南在过去的6个月期间发布了。上几个版本的权威文件发布已有十多年，更新版指南是 要提炼出此后出现的智慧成果。2008年，美国国立卫生研究院（NIH）委派了一些美国顶级专家到各个委员会，并在几乎整个5年的发展中提供指导。这些文 件旨在为美国和全世界就如何管理这些心血管疾病的共同危险因素提供指导。NIH的决策不是监督文件的最终发布，而仅仅是强化这些文件的影响力。
这些文件和其他文件中出现了一个观念，即指南应当告知而不是规定，指导而不是强制，支持而不是限制。
对于那些寻找新观念和新方向的人来说，该指南符合预期。作者们做了少数知名专家写作小组所做的事情，他们退后了一步，并向过去的假设提出疑问，而且可能质 疑他们在过去的几十年里一直在教导别人和实践的方式。胆固醇组不再强制为了达到脂质目标水平进行治疗，而是强调充分认识绝对危险后再作决策的重要性，并强 调了在那些降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平的药物中，已经显示出能降低危险的药物，与尚未显示出该作用者有差异。血压组重新定义了高血压的治疗 阈值，并强调对于许多患者采取绩效指标和公共卫生运动进行目标干预，尚缺乏证据。
指南的发布应该得到庆祝，但感觉没有受到一致欢迎。从一开始，评论家们就发现了担心的范围。一些是技术性的，如胆固醇指南中计算心血管疾病危险方法的准确 性，这是其一级预防推荐中的一个关键要素。其他的评论为概念性的，如缺乏有力证据是否应导致血压治疗阈值的改变。争论将患者和医师抛在一边，不知道该接受 指南还是保留判断。
值得注意的是，胆固醇指南的最根本的方面――放弃治疗目标的决定――只引起了相对很少的反应。指南主要卷入了一场关于其认可用于评价患者危险的计算器的争 论中。该指南指出，在40——75岁年龄组中，对无心血管疾病、LDL-C水平未显著升高或无糖尿病的患者，应当计算其危险，如果10年心血管疾病危险 ≥7.5%，他们就被分至获益远大于危险组。危险阈值的准确性要求自然导致对危险计算方法的关注。为了解决危险计算问题，NIH委任了另一个指南组来研制 心血管危险评估工具。然而，不同的专家拿出证据指出，该危险计算器大大高估计了心血管危险，而危险评分的作者们却为该计算器辩护。
在本期JAMA上发表的2项危险方程研究，描述了证明危险方程足够好（所面临）的困境。蒙特纳（Muntner）及同事7（包括2位心血管危险指南的作 者）的研究，评估NIH资助的卒中地域和种族差异原因研究（REGARDS）中的危险方程性能，REGARDS为一项设计用于研究美国东南部黑人患者中高 卒中死亡率的队列研究。他们分析了10997名研究参与者（45——79岁）和338次经裁决的事件（192次冠心病事件和146次卒中事件），这些参与 者的动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）危险可能引发开始他汀类药物治疗的讨论（那些无临床ASCVD或糖尿病、LDL-C水平为70—— 189mg/dl、未服用他汀类药物者）。作者发现观察到的和预期的5年ASCVD危险相似，表明这些危险方程在原设计应用人群中得到了相当好的校正，但 显示出中等至良好的分辨力。作者们也特别想要确定观察性研究中少计的事件，是否会导致危险的明显高估。他们发现当他们采用医疗保险索赔数据（推测更加全 面）时，REGARDS中的转归监测方法漏掉了约1/4经确定的事件。该研究得出了令人忧虑的结论，即观察性研究中缺乏积极监测可能导致漏掉许多终点，这 也许可以解释为什么在一些队列中会出现危险的高估。
卡沃尤斯（Kavousi）及同事8的研究评价了鹿特丹（Rotterdam）研究的危险方程，该研究纳入了一个由4854名研究参与者组成的健康欧洲人 队列，参与者平均年龄65岁。基于10年随访期间的344次“硬”ASCVD事件（男性192次和女性151次），作者们发现危险方程显著高估了危险，并 且在他们看来，校准度差，分辨力中等至良好。此外，根据危险方程和新胆固醇指南，本应该推荐96%的男性和66%的女性应用他汀类药物。该研究提出了关于 危险方程普适性的实质性关注，也提出了以下问题：治疗阈值是否与所有国家有关，（人们）公认治疗阈值是主观的，并且受到有关什么危险水平值得治疗的影响。 作者们同样会问这些指标是否与甚至一个国家内的所有患者一致相关。
血压指南也被卷入了争论。在这种情况下，更多是关于证据的缺乏能否转化成治疗阈值的变化。一篇近期的文章证明了该问题的争议性，该文章作者为高血压指南 417位作者中的5位持反对意见者，他们坚持主张血压治疗阈值不应改变，并表示指南是在未取得一致共识的情况下发布的。正如本期JAMA中纳瓦-博根 （Navar-Boggan）及同事9的文章所展示的那样，观点不同是重要的。Navar-Boggan等估计，与JNC-7血压指南相比，2014年血 压指南与美国被认为适合高血压治疗的成人比例降低相关，18——59岁的成人中，该比例由20.3%降至19.5%，60岁及以上者中由68.9%降至 61.2%。将这些结果外推至美国人口，提示近600万成人将不再被归类为需要高血压药物治疗的人群，近1400万之前被认为不符合指南目标者，现在会被 认为其血压在合理范围内。
前进之路是什么样的？在这个在线出版和快速反应的时代，受到新闻和社交媒体的刺激，医学领域的共识可能变得比过去更难以捉摸。然而，过去的共识可能是基于 对毫不真实的证据和患者的假设。或许这两版新指南的分歧揭示了一个期待的问题，即期望指南表达确定性，而不是强调证据的局限性以及患者的作用。如果如此， 前进之路或许就存在于这些革命性指南里。因为在这些指南中有一种甚至是更加颠覆性的、过去没那么关注的观念，这种观念对医疗实践会具有更持久的影响力。这 两版指南的一个特点就是专注于指南建议应当如何应用，以及什么成分能构成良好的决策10。如果这个观念越来越多地表达于一些指南中，坚持住，它就可能成为 未来几十年许多人会记住的东西。
这两版指南都清楚地表明，它们正在提供的是循证建议，而不是铁定的规则。血压指南声明：“这些建议并不能代替临床判断，治疗决策应当认真考虑并综合考虑每 一例患者的临床特征和情况。”在胆固醇指南中，对于一级预防，其与危险阈值问题是相关的，作者们在治疗决策前加了一步，指出患者和他们的医师应当除了危 险、获益和药物间相互作用外，再讨论一下患者的优先选择。
许多指南采用家长式的语气。其暗含的假设是：告诉医师根据一些有限的患者临床特征该做些什么是有可能的，而且患者在决策中的角色缺失。然后，这些文件可转 化为根据特定作用判断质量的质量指标，还可以转化为测试胜任能力的委员会试题，被测试者将回答应当怎样治疗患者（医师从未与患者沟通过）。然而，并不是所 有的指南、质量指标和委员会的试题都采纳这一观念。例如，Medicare和Medicaid服务中心的心血管核心指标，总是允许医师去证明，未提供指南 推荐的治疗，是否有某种原因，比如，如果患者的优先选择不是遵循指南的策略，这就不应当判断为治疗差。
这些文件和其他文件中出现了一个观念，即指南应当告知而不是规定，指导而不是强制，支持而不是限制。指南可以为那些力图改善生活质量和延长生存期的人们提供治疗选择和建议。指南可以提示，在某些专家看来是证据之外、不值得追求的治疗策略。
指南可以强调不确定性的要点。但是它们不能把医师变为机器人，不能让患者成为指南格言的被动接受者。正是“有一个正确答案”的观念让这些指南卷入争论，远 离这种方式的革命将对质量指标和（医师考试）委员会的考试产生显著的影响。如果指南专注于提供建议和促进选择，那么争辩将改变。关于如何解读证据的观念将 仍然存在，如是否推荐基于危险的治疗，但如果指南不被认为是强迫实践，就会感觉不同。
这个领域中未来的工作应当包括以下内容：
加强证据
对于一个面对决策的个体来说，知情选择最好与能够个体化的有力证据一起来实现14。需要资金以用于反映日常临床实践挑战的疗效比较研究，如增加第三种血压 药是否将导致有意义的危险降低。有必要从临床经验中学习，应用大数据分析，以一种在病床边或临床门诊或在家都有用的方式从集体经验中收获知识。临床医师需 要知道什么治疗对谁有效，可能的获益有多大以及危险的权衡15。对于如何以最佳的方法评估危险的研究需要继续，没有一种方法应被这样神化：其他的方法不能 替代它。也应当鼓励关于科学的公众对话，不同意见应被视为进步的重要元素。
加强实施
指南有着细微差别且依靠已知的与不确定的沟通，指南的实施需要采取超越当代临床医师现有途径的方法。医师及其他保健专业人员需要摒弃简单算法的观念，使指 南执行进入真正个体化医学的时代。通用型算法需要为以下工具让路：该工具可促进为特定决策定制的医疗信息与患者优先选择的结合，为每例患者制造机会作出最 佳选择。需要开发并检测提高与决策者交流信息能力的工具，同时，需要研究评价决策质量的更好方式，而不是仅仅评价特定行为是否可以采用。
加强患者的声音
寻找一些方式确保患者有机构真正使其参与决策，将变得越来越重要17。患者和医师需要共同协作，临床医师处于协助患者作出决定而不是强迫选择的地位。医师 需要邀请患者参与讨论，支持知情选择，慢慢灌输患者参与的勇气。患者需要知道单纯的医疗事实不足以决定哪种治疗对他们来说是合适的。如果最终的选择要与他 们的最大利益一致，他们的背景、优先选择、价值观和目标也必须成为决策需考虑的一部分。
这些指南有创新，有争论，已经设立了一个新课程。用这些指南导航可能不舒服，可能会迫使临床医师设法解决被忽视已久的问题。然而，倡导健康以及在更广的范 围促进健康环境和行为是重要的，对于医疗决策，确保将要承受决策所带来的危险和获益的人完全参与知情选择是更加重要的16。从这个镜头看过去，关于指南的 争论变得不那么有争议了，焦点转移到为了作出决策的目的，提炼证据，找出更好的交流已知信息的方式。通过将注意力集中在那个信息上，他们已经将大胆的建议 和依从患者的优先选择牢牢嵌入这些指南中，他们完成的可能已经超过了他们的想象。