发布时间： 2014-10-27 点击数： 805
纽约西奈山罗斯福医院高血压项目主任Franz Messerli博士和加州大学洛杉矶分校预防心脏病学主任Karol Watson博士对去肾交感神经术（RDN）、高血压指南推荐、双重RAS阻断等高血压临床实践中的热点问题进行了讨论。
专家简介
Franz Messerli，医学博士，纽约西奈山罗斯福医院高血压项目主任，伊坎医学院医学教授
Karol Watson：医学博士，加州大学洛杉矶分校预防心脏病学主任，Barbra Streisand女性心脏中心主任
去肾交感神经术：希望破灭
Messerli：SYMPLICITY HTN-3研究刚发表在《新英格兰医学杂志》上，同时也在2014ACC年会上公布了结果。该研究似乎给我们泼了冷水，是吗，Karol？
Waston：是的。部分人对RDN前景并不乐观，但该研究结果告诉我们去肾交感神经术虽不能显著降低血压，但它是安全的。这是我对它的看法。Franz，你怎么看？
Messerli：你说的很重要，研究证明手术是安全的。只不过有点奇怪，患者心率竟然没有丝毫改变，依我看，我们得质疑一下：到底这部分患者是否去除了肾交感神经。
Watson：是的。心率没有降低，血压也没有降低。这表明患者没有真正地去掉神经。
Messerli：该研究应该用更好的方法去评估疗效和描述患者特征。而且它的标准差也有问题：标准差太大了。
Watson：是的，确实是这样的。
Messerli：我们或许可以设计一个更加简单的研究。你可能已经听说了，美敦力公司将继续致力于这个项目。我们或许可以从中找到一些端倪。
Watson：我们可以这样看：去肾交感神经术一点疗效也没有，或者说安慰剂对照组的疗效太好了。它表明，认真执行药物管理控制血压可以把血压降低很多。
Messerli：该研究中大多数患者都服用4、5种降压药物，我们都知道，患者的依从性并不很好。整个研究中，我们不知道有多少患者真正地服用了药物。即使他们说服用了，也许并不都是真的。
Watson：正解。
一系列新指南涌现
Messerli：去年发布了多项高血压新指南，Karol，你对新指南的看法如何？
Watson：一系列新指南发布了，部分指南发布的时间相隔数周或数天，有些指南观点相左，有些意见一致。现在全世界都有指南，欧洲、英国、加拿大、美国 都有指南。总体而言，它们内容是相似的，但几个关键差异。第一个差异是：JNC8指南建议放松对老年患者（＞60岁）的血压管理目标。但我们大多数人对放 松血压控制目标都有不一样的策略，而且以80岁作为一个临界年龄。对大于60岁的患者放松血压控制目标是没有意义的。你怎么看？
Messerli：尽管如此，我们还是得给予委员会一些认可。当你仔细看这些证据的时候，你会发现，我们没有好的证据来证明血压应该降低到何种程度。然 而，我们有确切的证据表明血压应该降低到160mmHg，这是毫无疑问的。SHEP研究、HYVET研究和Syst-Eur研究都证明了这点。我们有确切 可靠的证据表明这点，但是仍未十分确定应该把血压降到多低、能稍微放宽血压控制目标的年龄界限是多少等。欧洲指南认为80岁后才能放宽血压控制目标。
Watson：加拿大指南也这样说，也确实有道理，因为当你变老后很多事情都会发生。步入老年后，直立性低血压的发病率升高。收缩压一直上升，但55岁以 后舒张压开始下降。如果舒张压太低，会影响到冠脉灌注。很多时候当你试图把老年患者的收缩压降低时，同时也降低了舒张压。我们有理由相信，一旦生理学表现 不同，我们就应该准备放宽血压控制目标，但在60岁之前上述改变应该不会出现。
Messerli：这是毫无疑问的。正如你指出的一样，高血压中存在J型曲线现象。如果有J型曲线现象，那么这对舒张压和冠脉灌注的影响更加显著，而非脑卒中。把血压降低到120mmHg仍然可以降低脑卒中危险，但会增加冠心病危险。这是个非常重要的问题。
Watson：没错。
Messerli：欧洲指南仍然推荐β受体阻滞剂作为所有高血压患者的一线药物治疗，认为血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）、血管紧张素转换酶抑制剂 （AECI）、钙离子拮抗剂（CCB）、利尿剂或者β受体阻滞剂都可以作为第一级治疗。Karol，你对此有何看法？
Watson：现行美国指南已经不把β受体阻滞剂列为一线治疗药物。其中有几个原因：有些原因你可能同意，有些可能不同意。新指南扩大了初始降压治疗的选 择药物，这非常有意义。指南仍然推荐β受体阻滞剂作为二线或三线药物，但没有把β受体阻滞剂列为初始降压治疗选择。
Messerli医生：这是很有意义的。说到这里，我们应该考虑缺血性心脏病患者的治疗，这些患者我们可以使用β受体阻滞剂。如果这部分患者同时有高血 压，那我们可以考虑把β受体阻滞剂作为初始治疗药物。我们应该一边治疗缺血性心脏病，一边治疗高血压，使用那些已经被证明能够减少这两者发病率、死亡率的 药物。
Watson医生：同意。
双重RAS阻断治疗的终结
Messerli：这是个非常重要的话题。过去几年流行的一种治疗是双重RA）阻断治疗，对此你有何看法？
Watson：有几个研究观察了双重RAS阻断治疗（ACEI+ARB）的疗效，虽然最初显示它能够更好地降低蛋白尿，但近来很多研究表明双重RAS阻断 治疗总体疗效与单药治疗相近，但不良反更大。双重RAS阻断治疗并没有带来我们所期待的疗效，所以新指南建议不宜同时使用ACEI和ARB。
Messerli：这是另外一个替代终点失败的例子，是吗？蛋白尿缓解了，但这部分患者的肾功能衰竭发生率却升高了。
Watson：是的，患者的肾功能损害加重了。因此，我们应该慎重对待替代终点的数据。相比而言，在某些情况下，双重钙离子通道阻滞治疗是可接受的。我们 对这些数据做了分析，在某种情况下，可以同时使用二氢吡啶类和非二氢吡啶类钙离子拮抗剂。但是，应该避免同时使用ACEI或ARB。双重钙离子通道阻滞是 可接受的，但这仅局限于替代终点（血压），除此之外，我们没有其他的结局数据，同样必需谨慎（使用双重钙离子通道阻滞治疗）。
哪些药物不再推荐？
Watson：新指南让人们感到意外的是高血压合并糖尿病的患者不再推荐ACEI和ARB。新指南说，对于慢性肾脏病患者，ACEI或ARB应该作为治疗的一部分，但没有说糖尿病也是如此。
Messerli：是的，大家可赞成也可反对，但如果你看ALLHAT研究的话，会发现赖诺普利并不具有肾脏保护功能。如果患者没有高血压性肾脏疾病或者 肾脏损害很轻微，用ACEI或ARB也是合理的，这样一来，所有的药物都是一样的。另外一个问题是ACEI不再特别推荐用于黑人患者。
Watson：是的。新指南指出，对于非黑人患者，初始降压治疗可以包括ACEI、ARB、CCB和噻嗪类利尿剂；对黑人患者，初始治疗选择为噻嗪类利尿 剂或CCB，指南不再推荐ACEI和ARB用于黑人患者。这似乎有点为时过早，我们知道利尿剂、ACEI/ARB联合治疗黑人患者是非常有效的，而且它们 可能还有潜在的预防肾损伤作用。对冠心病患者的获益则较为确切。我不确定是否应该单独把上述情况考虑进来。联合ACEI或ARB与噻嗪类利尿剂的疗效的是 很好的，这点毋庸置疑。你怎么看？
Messerli：我部分同意，ACEI很少引起血管性水肿。但黑人使用ACEI后出现血管性水肿的风险大大增高，因此我不会把ACEI作为病情并不复杂的黑人患者的初始治疗。