发布时间： 2014-10-17 点击数： 813
讨论专家：
Melissa Walton-Shirley：医学博士，肯塔基州格拉斯哥心脏病学协会心脏病学家
Roger S. Blumenthal：医学博士，约翰霍普金斯医院心脏病预防中心主任
Karol E. Watson：医学博士，加州大学洛杉矶分校医疗中心、大卫格芬医学院心内科教授
他汀类药物：处方前的讨论
Melissa Walton-Shirley博士：大家好，我们将在就血脂治疗问题进行讨论。今天我们请到了加州大学洛杉矶分校的Karol Watson博士和约翰霍普金斯大学的Roger Blumenthal博士。
当前血脂治疗指南涵盖了：有任何心肌梗死、卒中或冠状动脉疾病的患者；40-75岁、未来10年心血管事件风险为7.5%的患者；40-75岁的糖尿病患 者；年龄超过21岁、LDL-C水平高于190 mg/dL的患者。Karol，你在这次ACC年会上听到了哪些关于血脂指南解读的新内容？
Karol E. Watson博士：指南是基于良好的随机对照临床试验证据而制定的，指南中并没有提出影响我的临床实践的新建议。不过，我听到一些令人激动的事情。 PCSK9抑制剂试验表明，该类药物可使LDL-C大幅降低，未来可能有一种新的药物可供选择，但目前我们还要看它在心梗、卒中、心血管死亡或其他临床结 果方面的数据。
Watson-Shirley博士：确实。在临床试验中，PCSK9抑制剂需要匹配一定剂量的他汀类药物共同使用。Roger，请你介绍一下“低、中等、高强度他汀治疗”？
Roger S. Blumenthal博士：从一级预防角度来看，大多数临床医生一开始可能会考虑中等强度他汀，包括10mg或20mg的阿托伐他汀以及20mg或 40mg的辛伐他汀。对于二级预防（高风险人群)，我们考虑更多的是高强度或强效他汀，如40mg或80mg阿托伐他汀，或20mg或40mg的瑞舒伐他 汀。
我有一个警告。Sanjay Kau谈到：事实上，如果一个人是仅仅因为心血管风险大于7.5%，并不意味着一定要进行他汀类药物治疗。Karol和指南编写委员会的同事谈到了风险评 估的必要性。我们知道，老年人可能有更高的风险评分，但他们的血脂水平可能很好。临床医生可以针对患者的危险因素给予个体化的方案，而不是必须开他汀类药 物处方。
Watson博士：我同意上述观点。不是所有的建议都要原封不动的照搬。对每个风险组，我们建议患者和医生一起对风险和治疗目标进行讨论，以及是否要开始他汀类药物治疗、如何进行管理等问题。
Walton-Shirley博士：如果我们不监测血脂水平，如何确定患者依从性呢？
Watson博士：指南建议监测血脂水平，推荐在第一个4-12周进行，得到一个血脂水平，然后每隔一个周期重复检测，评估患者血脂是否达标，并和患者一起决定最佳的血脂水平。
关于钙化评分的讨论
Walton-Shirley博士：下面我们讨论一下关于钙化评分的问题。我听到一些非常有趣的数据，不过是回顾性研究。你们在临床实践中使用钙化评分吗？
Waston博士：在临床实践中我会使用钙化评分，同时在临床试验中也会用到，例如多种族动脉粥样硬化（MESA）试验等。关于钙化评分我们做了许多事情。
Walton-Shirley博士：如果有下面一个病例：一名65岁女性患者，其母亲在58岁时心脏病发作，但奇怪的是这位患者的钙化评分为0分，LDL-C为180 mg/dL。你给予治疗吗？
Waston博士：我会进行风险评估，估算其10年心血管疾病风险。如果这位患者的其他危险因素不高（血压是好的，没有糖尿病，不抽烟)，她可能并不会有心脏病的风险。所以，我不会对她进行治疗，但将继续监测并继续进行饮食控制、锻炼以及生活方式指导。
Walton-Shirley博士：Roger，你会给出什么样的治疗方案呢？
Blumenthal博士：我同意Waston博士的做法。MESA最近发表了几篇文章。其中Seth Martin发表的文章显示，血脂异常的患者冠状动脉钙化评分明显升高。Mike Silverman的文章显示，钙化评分是一个比旧的Framingham风险评分更好的预测因子。对于这位患者，我将建议患者进行生活方式干预，将 LDL-C从180 mg/dL降下来。
Walton-Shirley博士：何时进行下一次钙化评分呢？你将如何推荐？
Blumenthal博士：一般来说，来自MESA的数据建议大约7年。如果钙化评分为0而且患者不吸烟，那么在未来7.5年患者的心血管疾病的风险非常 低。在接下来的7.5年，除了他汀类药物之外，我们可能有一些其他治疗。在这些患者接下来的5-7.5年的治疗中，我感觉很轻松，我们可以仅仅干预患者的 生活方式。另一方面，如果这个患者有葡萄糖耐受不良或高血压，那么患者的风险评估结果将会改变。
Walton-Shirley博士：Karol，你同意Blumenthal博士的方案吗？
Watson博士：是的，如果患者钙化评分为0而且没有高危因素，可以每隔5年评估一次钙化评分。
PCSK9抑制剂：LDL-C直线下降
Walton-Shirley博士：在2014ACC年会上，PCSK9抑制剂光彩照人。LAPLACE-2试验中它与他汀类药物合用使LDL-C直线下 降；GAUSS-2试验中300名他汀不耐受患者对PCSK9耐受良好，LDL-C下降明显。你认为皮下注射会影响患者依从性吗？患者是否更容易接受每两 周或每月注射治疗而不是每天服用药物呢？你怎么认为？
Blumenthal博士：我想，那些不能达到合理LDL-C水平或不能耐受他汀类药物的患者会接受。因为糖尿病患者通常需要接受胰岛素注射，那些真正高风险的患者将依从每月一次或2周1次的皮下注射，假设研究结果良好，没有出现影响治疗计划的副作用的话。
Walton-Shirley博士：如果美国食品和药物管理局（FDA）在没有临床硬终点数据的情况下批准这类药物，我们应该怎么办？它是否会走依折麦布和烟酸的老路呢？
Watson博士：我希望在没有这一数据时，FDA不批准该类药物广泛使用。如果是批准的话，也可能是在杂合或纯合子家族性高胆固醇血症患者中有微弱的适 应症，这些患者风险很高，我们需要一种药物可以帮助降低LDL-C水平。无论如何，在广泛应用之前，我们需要硬终点试验。因为改善血脂水平并不一定预示好 的临床结果。
Walton-Shirley博士：我不会开太多的依折麦布处方。Karol，你呢？
Waston博士：基于临床试验数据，我们可能会用依折麦布。我们误以为降低LDL-C水平一定会得到更好的临床结果。现在，他汀类药物治疗更加强效，如 果可能的话，我会开他汀；如果患者无法耐受他汀类药物，那么我们可以考虑其他的选择，但总的来说这是一个他汀类药物主导的世界。
Walton-Shirley博士：绝对。感谢你们参加今天的讨论。