发布时间： 2014-10-14 点击数： 809
尽管避免“心力衰竭恶化”（WHF）是治疗急性心力衰竭住院患者的基本原则，而且医生可能有信心能够识别出来，但是明确诊断WHF并不容易，目前我们对它仍然知之甚少。在2014年欧洲心脏病学会心衰年会上，对心衰恶化的定义、病因及其对预后的影响进行了讨论。
1.关于WHF定义及对预后的影响
一项对急性心衰新型药物治疗临床试验的汇集分析显示，在终点事件定义方面是大同小异。研究者通过定量分析揭示了WHF的预后有多严重，但没有揭示它为什么会发生，也没有提出有用的WHF相关的临床或代谢指标。
在4项2期和3期研究中，WHF进程可独立地延长至少5天的住院时间，增加因心衰或肾衰而致的60天心血管死亡或住院治疗超过60%，而且几乎使6个月内 死亡的风险翻了一番。这4项研究对WHF的定义为：住院期间急性心衰症状和体征不断加重，需要静脉药物或机械支持治疗。
与WHF发生后很久相比，WHF刚出现对预后的影响更大。Beth Davison博士介绍，如果患者生存事件超过6个月，WHF就几乎不会导致风险增加。
2.WHF机制未明
Beth Davison是serelaxin治疗急性心衰的RELAX-AHF试验的首席研究员，该研究是纳入本次汇集分析的其中一项，其他三项研究是Pre- RELAX-AHF研究（serelaxin）和PROTECT Pilot试验（rolofylline）和PROTECT试验（rolofylline）。
WHF与预后的相关性几乎不受住院期间肝肾标记物的变化、胆固醇/白蛋白比，或心脏衰竭的体征或症状的影响；患者的基线特征也不能完全解释它。 Davison说，这表明“心力衰竭恶化可能由现在未知的病理生理机制驱动，对急性心脏衰竭的不良预后是一个独立的危险因素。”
HFA主席Stefan Anker博士（德国柏林夏洛医学院）强调了4项试验中对WHF定义细小差别的争论。在他看来，这些差异是充分的，足以让我们对这些回顾性分析是否能够预测“未来试验（多为前瞻性）的结果”产生怀疑。我们对目前的分析结果应当持慎重态度。
汇集分析纳入了超过3700名患者的数据，约12%的WHF在住院治疗的前5天发生，平均约10天。在60天时，心血管死亡、心衰或肾衰的比例为18%，14%左右在180天死亡。
在多变量分析中，WHF进展到第5天平均增加了5.2天的住院治疗时间（p < 0.0001）。WHF与60天因心衰或肾衰引起的心血管死亡事件或再入院危险比相关（HR=1.64，95%CI 1.34-2.01，p < 1.34），与180内死亡率相关（HR=1.93，95%CI 1.55-2.41，p < 0.0001）。
在多变量分析模型中，加入栓塞、肝肾功能和代谢功能的标记物等指标后，HR值略有降低，60天和180天终点分别变化了4%和18%但仍有统计学意义（p < 0.0001）。
3.WHF定义需达成一致
Anker认为，随着WHF越来越多被纳入急性心衰试验的主要终点事件中，我们需要对WHF统一定义。定义可以很宽泛。事实上，他描述了另一种有用的定义方式：根据WHF病因来定义，这种定义方法有助于未治疗提供指导。
Anker说，临床中我们会遇到一些病情不稳定而且入院后持续加重的患者，或者从静脉用药到口给给药过渡时管理不善的患者，这可能导致医源性WHF。有的 患者可能最初病情稳定但越来越糟，尽管给予所有最好的护理，但仅仅因为一些并发症，如心律失常、肾脏功能障碍或感染而发生恶化，这非常常见。此外，有的患 者最初病情稳定，而我们不知道为什么他们出现恶化。