发布时间： 2014-10-07 点击数： 857
一项关于抗血栓治疗的回顾性研究显示，缺血性心力衰竭患者无论是正发房颤（prevalent AF）还是阵发性房颤（incident AF），血栓形成风险增加相仿。对于任何一种类型的房颤患者，与单一抗血小板治疗相比，单一维生素K拮抗剂（VKA）治疗均可减少血栓形成的风险，其代价 是严重出血风险的升高。
然而，在VKA治疗（华法林或苯丙香豆素）基础上给予抗血小板治疗（阿司匹林或氯吡格雷），出血风险更高，而抗栓方面并无获益。
“研究表明，当患有房颤的缺血性心力衰竭患者同时患有其他血管疾病时，单一给予VKA治疗是首选方案。”研究第一作者、丹麦Gentofte大学医院的Morten Lamberts博士称。
许多医生对于同时患有血管疾病（需抗血小板治疗）及房颤（需抗凝治疗）的心衰患者的抗凝治疗仍不确定。通过分析37,464例未经筛选的患者，研究者发 现，“单用维生素K拮抗剂，单用抗血小板治疗或两者合用，治疗的异质性很高”。本项研究所纳入的患者于1997-2009年间住院，这一时间段先于新型口 服抗凝剂（NOACs）时代。另外，受试者接受了平均3年的随访。
“虽然来自观察性研究，但这些数据仍是临床实际治疗中VKA单药治疗的最好证据，同时也支持现行房颤管理指南。”该研究发表于2014年4月30日《美国 心脏病学杂志》（J Am Coll Cardiol. 2014;():. doi:10.1016/j.jacc.2014.03.039）。
“该研究样本量较大，但报道的置信区间比较广，效度有所不足。然而，对于那些可能单一使用VKA治疗的房颤和血管疾病的患者，该结果再次提供了最优风险/ 收益平衡的证据。近些年来，相关证据越来越多。”英国伦敦大学学院的Srijita Sen-Chowdhry博士和斯特恩心血管基金会的Richard J Gordon医生在随刊发表的社论中指出。
研究中，20.7%的受试者为正发房颤，研究者随访了20 691人年；17.2%为阵发性房颤，研究者随访了15 758人年。其余受试者无任何类型的房颤，研究者随访了77 317人每年。受试者血栓形成事件的总体发生率为11.4%，需要住院治疗的“严重”出血发生率为11.7%。
具体来看，对于正发房颤的患者，与单一VKA治疗相比，VKA联合抗血小板治疗血栓形成的风险类似，而严重出血的风险更高（HR 1.31，95% CI 1.09-1.57）。同时，与单一VKA治疗相比，抗血小板治疗出血风险显著下降（HR 0.80，95% CI 0.68-0.95）。
对于阵发性房颤患者，与单一VKA相比，VKA联合抗血小板治疗并未升高血栓形成的风险，但单一使用抗血小板治疗的相关风险则有所增加（HR 1.45，95% CI 1.13 -1.85）；VKA联合抗血小板治疗，严重出血风险上升（HR 2.71，95% CI 1.33 – 2.21），而单一抗血小板治疗组风险并未增加。
对于无房颤的患者，单一VKA、单一抗血小板或两种方案结合，血栓形成的风险相仿。但与预期一样，与单一抗血小板治疗相比，VKA联合抗血小板治疗时严重 出血的风险显著升高（HR 2.05，95% CI 1.73 – 2.43），而单一VKA治疗同样如此（HR 1.69，95% CI 1.37 -2.06）。
另外，对于无房颤的患者，与单一抗血小板治疗相比，双重抗血小板治疗（阿司匹林+氯吡格雷）可降低血栓形成的风险（HR 0.82，95% CI 0.69 – 0.97），同时升高了严重出血的风险（HR1.53，95% CI 1.33 – 1.76）。
对于纳入NOACs的联合治疗，我们目前仍知之甚少。Lamberts指出：“患者的个人利益和安全评估是至关重要的。然而在我的临床实践中，大多数缺血性心衰共病房颤患者只接受一种口服抗凝剂治疗。”