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顽固性高血压治疗：明确诊断是前提

如何寻找顽固性高血压的各种病因，以及排除影响降压效果的因素是制定顽固性高血压的药物降压方案的前提，但往往被大多数临床医生所忽视。

利尿剂：联合方案的关键

目 前，权威推荐的最佳三药联合降压治疗方案通常包括1种利尿剂（某些欧洲指南建议联用4种以上药物），并通过ABPM检查降压效果。不仅如此，还要求剂量足 够，并明确联合方案以哪种药物为基础，而非盲目的叠加多种药物。另外，在联合降压方案中如何合理使用利尿剂是影响降压治疗成败的关键。
一般认为， 噻嗪类利尿剂、长效钙拮抗剂（CCB）和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）的三药联合可有效控制部分顽固性高血压， 且耐受性良好，但未经临床试验证实。扩血管药、减慢心率的药物和利尿剂的三药联合方案对交感神经系统、肾素-血管紧张素系统、人体水钠系统进行综合干预， 更好体现平衡、高效降压的特点，但同样缺乏对照性研究验证。在三药联合治疗基础之上，评估肾功能和高血钾风险后加用一种醛固酮拮抗剂对部分患者有效（如 ASCOT-BPLA研究的亚组分析），而β受体阻滞剂、α受体阻滞剂也可考虑。
至于那些已接受肾动脉交感神经射频消融术（RND）的患者，目前 并不清楚患者在手术前到底接受了何种三药或者四药联合降压方案，也未明确针对这些患者的确切的降压效果评价方法。因此，笔者认为，今后需要对各种≥3种药 物的联合降压方案进行对照性研究，并通过ABPM检查降压效果。

RND：慎选适宜患者

2009年，首 次报道的RND的理论基础是：肾脏的交感神经传入和传出纤维分布在肾动脉壁下方的浅表部位，其活性与高血压的发生和维持密切相关，在肾动脉局部进行射频消 融能损毁肾脏交感神经能够长期、有效降低血压。Symplicity HTN-2研究结果表明，与对照组比较，RDN组6个月后诊室血压下降了32/12mmHg，并未发生需要治疗的围术期并发症，且肾功能无明显改变。令人 瞩目的HTN-3试验正在进行。拟纳入530患者，进行为期6、12、18、24及36个月的随访工作。
对于如何选择RDN患者，欧洲高血压学会（ESH）发表了立场声明。该声明指出，入选RDN的患者应该由经验丰富的高血压中心专家评估，排除假性顽固性高血压，在初步评估为“真正”的顽固性高血压之后，还需要进一步改善生活方式，最终才能确认是否为真正的顽固性高血压。