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  在昨日上午的行为心脏病学与双心医学论坛上，美国杜克大学医学中心蒋蔚教授以“缺血性心脏病新进展——关注精神压力导致的心肌缺血”为题，为大家带来了“社会心理因素与冠心病”方面的新观念。

冠心病大血管阻塞与缺血性心脏病不能完全划等号

蒋 蔚教授抛出的首个观点让与会者耳目一新，即“冠心病大血管阻塞与缺血性心脏病不能完全划等号”。她举出了多项研究来证明这一观念，包括MASS-Ⅱ研究和 COURAGE研究。MASS-Ⅱ研究表明，对于多支冠脉病变患者，与最佳药物治疗相比，冠状动脉介入治疗（PCI）在改善短期和长期预后上并无明显优 势。COURAGE研究也显示，对于稳定性冠心病患者，在最佳药物治疗的基础上，PCI并不能进一步降低死亡、心肌梗死或其他主要不良心血管事件风险。

蒋 教授说，“如果目光仅集中在冠脉阻塞上，我们并不能真正改善心肌缺血患者的预后。”她指出， 传统观念认为，对于心绞痛和心肌梗死患者，仅在冠脉造影发现明显粥样硬化性阻塞时才能诊断缺血性心脏病；若冠脉造影未发现动脉粥样硬化性阻塞，则视为可疑 缺血性心脏病或排除该诊断。同样地，药物或运动负荷试验的诊断特异性和敏感性也基于是否存在冠状动脉粥样硬化，并非基于心肌缺血证据。

  长期以来，缺血性心脏病的诊断、预防和治疗通通集中在冠状动脉粥样硬化性阻塞是否存在及其严重程度。在接受冠脉血运重建的大部分患者中，心肌缺血持续存在 或短期内复发，此时即使对病变狭窄部分行冠状动脉旁路移植术对预后也无明显改善。“这种理论和临床实际情况的不一致，应强烈促使我们认真质疑‘动脉粥样硬 化性阻塞严重程度和缺血性心脏病之间是1对1关系’这一理论”，蒋教授说。

  蒋教授表示，国内外的大多数心血管会议上，绝大多数论坛都在谈论PCI，然而PCI的长期获益仍不是很理想。她指出，来自欧美的数据提示，PCI仅能让 50%的冠脉病变患者获益。很多冠心病患者光行PCI获益不大，这就促使大家的关注焦点从“血管解剖”转移至“血管功能”，如近年来开展的血流储备分数 （FFR）指导下的PCI。对于多支冠脉病变患者，仅FFR≤0.80的患者置入支架。FAME研究表明，与血管造影指导下的支架置入术组相比，FFR指 导下的支架置入术组的2年死亡率和心肌梗死发生率明显降低（12.9% vs. 8.4%）。然而，蒋教授话锋一转，“FFR指导下的PCI也具有局限性：毕竟是有创检查；患者必须处于安静休息状态；只能看大病变，小的毛细血管病变看 不见”。

“我们应抛开心脏表面的冠脉，深入细看冠脉病变的病理过程”，蒋教授表示，“大量证据表明，冠脉阻塞仅是缺血性心脏病复杂多因素病生理过 程中的一个因素，缺血性心脏病患者存在阻塞性冠脉病变并不意味着两者之间有因果关系”。我们需要全面诊治措施来降低缺血性心脏病患者的发病率和死亡率。

蒋 教授介绍，2012年提出来的“太阳系”新学说将彻底改观人们对缺血性心脏病发病机制的认识。“太阳系”以心肌缺血为中心，即缺血性心脏病的发病机制要从 以“斑块”为中心转变为以“心肌细胞”为中心。除明显冠脉狭窄外，炎症、血小板功能和凝血障碍、血管痉挛、微循环障碍、内皮细胞功能障碍都可造成心肌缺血 和心肌梗死。专家建议，无论是诊断还是治疗的临床实践都应以“心肌缺血”为中心，仅当存在缺血病变时才给予介入治疗。

社会心理因素诱发的心肌缺血需寻找治疗突破口

  蒋教授指出，目前，社会心理因素和精神压力导致的心肌缺血并未引起广泛重视，但事实上不容小觑。INTERHEART研究提示，社会心理因素和吸烟的冠心 病风险相似。研究者指出，“如果社会心理因素和吸烟带来的风险确实存在，我们不可以再忽视（社会心理因素导致的心肌缺血）了”。诸多研究表明，地震、股市 波动等事件发生后，心脏病发生率显著升高。

  大多数研究提示，精神压力诱发的心肌缺血与血管造影检出的冠脉狭窄程度毫无联系。蒋教授表示，精神压力诱发的心肌缺血长发生在左室射血分数较低的患者，是 日常生活中短暂性心肌缺血的体现。精神压力诱发的心肌缺血独立于传统心血管危险因素，提示心血管预后不佳。因此，在缺血性心脏病的治疗上，我们需要寻找更 有效的治疗策略，更深刻地了解其发病机制，“多元化系统化干预可能是关键治疗”。

  蒋教授指出，运动和抗抑郁药西酞普兰可有效缓解精神压力诱发的缺血性心脏病。同时，某些中医药在治疗精神压力诱发的缺血性心脏病时有不俗的疗效。因此，她希望在中医中药上寻求这种疾病的治疗突破口。然而，目前的关键是如何把中医药融入到现代研究中来证实其益处。