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  对于经皮冠状动脉介入术（PCI）后患者，尤其是置入药物洗脱支架（DES）者，双重抗血小板治疗应遵循尽早（立即给予）、足量（负荷/维持剂量）、长期（最好1年）的原则。

  1979年Gruntzig 首先开展球囊扩张术，血管再通率可达90%，但急性/亚急性期血栓闭塞率高达10%~20%，6个月内再狭窄率高达30%~50%。1993年支架上市， 但荟萃分析表明：使用支架后靶血管的血栓闭塞率/再手术率等不良事件率从25.8%降低到11.8%，但仍有10%~20%再狭窄率。

2001年 RAVEL研究比较了DES与裸金属支架（BMS），证实DES的2年再狭窄率为 0%，从此DES成为PCI手术的主流，2010年全球约600万人使用DES。好景不长，2006年ESC会议上，Camenzind公布的荟萃分析表 明，置入DES的患者1、2和3年的死亡/再梗死率明显高于BMS患者（6.3% vs. 3.9%）。进一步分析发现，DES患者1年晚期血栓发生率增加近8倍，其中早期停用抗血小板药物是最重要的原因，占28% 。
围术期治疗策略的优化——剂量之选

  研究表明，PCI术前给以300 mg负荷剂量氯吡格雷可在6 h达到抑制血小板聚集率80%的水平，而600 mg负荷剂量则可在2 h达到对血小板的最大抑制。

纳 入17 232 例PCI术后患者的CURRENT研究显示，高剂量双重抗血小板治疗（DAPT，氯吡格雷600 mg，继以150 mg/d治疗7 d ，随后 75 mg/d；阿司匹林300~325 mg/d）可使冠脉造影确诊的支架血栓形成风险显著降低46％，给药第2 d即有获益（HR=0.49, P=0.018），直至治疗30 d（HR=0.58，P=0.016)。

已服用氯吡格雷者是否应再给高负荷剂量和维持剂量？是否应该延长高剂量维持时间？2009年纳入813例PCI术后急性冠脉综合征（ACS）患者的研究表明：术前再给氯吡格雷600mg负荷剂量，然后给以150 mg/d共30 d，可使支架内血栓率从1.5% 降至0。

是 否所有的PCI患者都能从高负荷剂量中获益？2010年公布的ARMYDA-4 RELOAD 研究表明，与术前给以安慰剂相比，PCI术前再次给氯吡格雷600 mg负荷剂量，主要心血管事件风险降低25%，但这种获益仅见于ACS患者（OR=0.35，P=0.041）。

总之，不论是否已服用氯吡格雷，术前再次给以氯吡格雷600 mg负荷剂量，150 mg/d维持剂量给以7~30 d可显著降低支架血栓发生率，尤其是ACS患者。

维持期治疗策略的优化——疗程之争

  病理研究发现，BMS置入后至少1个月内皮才能完全覆盖。为预防支架内血栓的发生，BMS术后DAPT至少1个月。DES在抑制平滑肌增生减少支架再狭窄 的同时，也抑制内皮的再生，容易引起晚期支架血拴。血管镜检查发现：半年内支架内仍有血栓存在者，BMS术后占28%，DES术后占 84%。因此，DES 术后DAPT至少6个月以上。

PCI术后的氯吡格雷治疗，6个月够不够？2007年完成的BASKET-LATE 研究中DAPT 6个月后停氯吡格雷，再随访12个月。7~18个月随访结果显示，BMS和DES的血栓事件发生率分别为0.8%和2.4%，说明DES术后6个月氯吡格 雷治疗可能不够；而DES组12个月氯吡格雷治疗，死亡率为0，提示DAPT 12个月以上可能有获益。2012年对美国退伍军人数据库4万多例PCI患者资料分析进一步证明这一点。

  然而，DES时代的长期双抗治疗也带来了新问题，如出血风险及患者依从性、个人和社会经济负担等。2010年发表的EXCELLENT研究发现，DES术 后DAPT  6个月和12个月时的心源性死亡/心梗/支架内血栓发生率等终点事件及大出血率均无显著差异。2011年PRODIGY 研究中，PCI术后患者6个月和24个月氯吡格雷治疗的终点事件率无显著差异，24个月治疗组大出血风险显著增加。大型真实世界荟萃分析表明，术后3个月 内停药者支架内血栓增加2倍，3个月后停药则影响不大。

尽管存在争议，目前各国的指南均认为，置入DES 后双联抗血小板治疗维持12个月仍然是最佳选择。对于高度出血风险患者，由于出血风险大于获益，DAPT 可以缩短，或置入 BMS；而对于高度血栓风险患者，获益大于出血风险，DAPT 可以延长大于12个月。