上 海交通大学医学院附属瑞金医院张维忠教授指出，在所有心血管疾病指南中，高血压指南是最早发布的指南。近十年来，全世界各国指南或多或少存在争议和分歧。 那么，如何看待指南的共识和争议点呢？张教授认为，首先我们必须认识到，指南共识点是指导临床治疗的最基本观点和实施方法，而指南争议点通常反映了治疗观 念的差异。“解决争议主要依靠充分的研究证据，真实世界的临床实践活动将检验指南的科学性和实用性”，张教授说。

  张 教授指出，目前所有的高血压指南在三方面已达成共识。首先，高血压风险和降压治疗获益间的关系；其次，均以血压水平作为主要的控制目标；第三，根据当前的 治疗方案，80%~90%的高血压经药物治疗可控制住，其余为难治性高血压。在药物治疗方面，各国指南放弃了以病理生理学分型为指导原则，而是以不同降压 机制的药物联合治疗作为主要的治疗路径。

  他认为，高血压指南的主要争议也体现在三个方面。一是启动并实施降压治疗的对象，尤其是早治疗早获益对象；二是降压治疗的目标，高危人群的降压目标是焦点；三是达到目标的途径。

白大衣高血压和隐匿性高血压不容忽视

不同的血压治疗阈值对应的心血管获益程度也存在差异。随着血压切入点升高，虽然敏感性升高，但是预测假阳性的比例也会增高。长期以来，启动并实施降压治疗的切入点仍然以收缩压≥140 mm Hg为最佳。

张教授说，从上个世纪50年代以来，大大小小的研究证实，收缩压降低10 mm Hg或舒张压降低5 mm Hg，所有高血压亚组人群都有获益，“地不分南北，人不分老少，病不分轻重”。

然 而，2002年以后，随着家庭自测血压和24 h动态血压监测技术的应用，血压分类有了变化，可分为四类：诊室和动态血压都升高的真性高血压；诊室血压升高但诊室外血压不升高的白大衣高血压；诊室血压 不高但诊治外血压升高的隐匿性高血压；诊室和诊室外血压均正常。这种对血压认知思维的修订也带来了新问题，那就是各类人群需采取怎样的治疗策略？

张 教授指出，白大衣高血压占轻型高血压人群的20%，这类人群是否需要治疗值得进一步探索。多国高血压指南把隐匿性高血压纳入进来，这类高血压患者占整个人 群的10%，“这类人群是早治疗早获益的对象之一”。研究表明，隐匿性高血压患者的心血管不良事件风险是血压正常者的2倍以上，这一风险并不比真性高血压 患者低。实际上，隐匿性高血压是高血压的早期阶段，张教授说。

然 而，目前的困惑是，根据动态血压监测或家庭自测血压的高血压无统一定义。此外，目前尚无证据确定降压治疗时的动态血压和自测血压目标值。更重要的一点是， 在预防心血管事件和死亡上，目前尚无证据证实，动态血压监测和家庭自测血压指导的降压治疗优于诊室血压指导的降压治疗。

高危人群降压目标非越低越好

有 关降压治疗目标，现行指南有明确的一致建议：无合并症的高血压患者，目标血压<140/90 mm Hg，2型糖尿病和慢性肾脏病（CKD）等高危患者，目标血压均<130/80 mm Hg。一直以来，高危高血压患者强化降压更有获益这一理念深入人心，而且大多数人认为“降压目标越低越好”。然而，ACCORD研究显示，对于高血压伴糖 尿病的心血管高危患者，收缩压<120 mm Hg并不优于<140 mm Hg，终点事件无减少，治疗费用高且药物不良反应多。同样，纳入CKD、冠心病等高危患者的研究也证实，血压并非是越低越好，血压和心脏不良事件风险呈J 型曲线关系。近期公布的ACCOMPLISH最新亚组数据表明，在心肌梗死患者中，收缩压<120 mm Hg时的不良事件风险与收缩压<140 mm Hg时一样。张教授强调，关于降压目标，除了治疗理念的转变，还需要循证医学证据。

联合优化治疗是未来治疗趋势

张 教授指出，达到目标的途径遵循两个原则：第一，降压药物治疗作用和地位的决定因素取决于禁忌证、循证医学证据、不良反应、治疗持续性、效益与费用的比率以 及种族的因素。第二，高血压治疗经过50年的发展，降压治疗的途径和模式发生了很大变化，从序贯治疗发展到阶梯治疗，再发展到最近十几年的联合治疗。这使 高血压的治疗更简洁，不再把高血压患者的病理生理分型作为选择药物的基础，而是采用不同药物的联合治疗降低大部分患者的血压。张教授指出，近几年提出了优 化治疗方案，包括RAAS阻滞剂+钙拮抗剂、RAAS阻滞剂+利尿剂、钙拮抗剂+利尿剂等。

张 教授认为，选择药物的原则有三个：第一，先根据各类药物的禁忌证选择。第二，尽可能选择联合治疗。《中国高血压防治指南（2010年）》根据我国人群高钠 低钾饮食特点、目前的循证医学证据以及我国人群对不同降压药物的反应，确立了钙拮抗剂为主、联合其他药物的6种联合治疗方案，与国外的指南相比更具包容性 和选择性。第三，根据目前的循证医学证据，针对已经发现有靶器官损害的患者，对常用降压药物的优选适应证做了推荐。