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  血压升高是全球死亡的主要原因，也是老年人最常见的心血管危险因素。最近公布的2014成人高血压治疗循证指南展示了一个大胆的步骤，提出的治疗指南几乎完全建立在多中心随机临床试验的系统综述基础上。指南使用的建议强度分级系统，由美国国家心肺和血液研究所（NHLBI）循证方法学领导小组制订。

    证据综述集中于3个主要问题：（1）在成人高血压患者中，特定的血压目标和启动抗高血压药物治疗能改善健康结局吗？（2）在成人高血压患者中，使用抗高血 压药物治疗达到特定血压目标是否能够改善健康结局？（3）在成人高血压患者中，各种降压药物或药物分类在比较对特定健康结局的受益和伤害时是否有所不同？ 推荐作者使用严格的科学方法评估证据以及公布的方案，随后明确叙述报告中提出的建议。

    指南中仅推荐了2个“强A级”建议：

    第一个也可能是最有争议的建议是，提高60岁或60岁以上患者启动药物治疗的标准（收缩压为150mmHg），旨在使血压达到小于150mmHg的目标 （代替JNC7中的140mmHg）。虽然，自要求临床医生在高血压的治疗中，使其血压目标值小于140/90mmHg以来，这已被很好地使用了10年， 但是许多患者仍未达标。150mmHg的目标不是很难达到，因此更多人将使他们的收缩压保持在150mmHg或大于150mmHg,特别是有合并症的老年 人。对于老年人，单纯收缩期高血压是最常见的类型，收缩期血压和目标血压平均相差20mmHg或更多。由于大型临床试验的荟萃分析显示减少10mmHg收 缩压可引起CHD事件减少22%,中风减少41%.因此人们可以推测：新的推荐（≥60岁者血压较高时才启动治疗，目标值较高）最终是否将对社会带来较大 负担，引发因急性事件导致医疗费用的相应增加？让人安慰的是，尽管分级E是专家意见，但是指南仍进行了下列建议：如果患者血压小于140/90mmHg, 而没有产生副作用时，治疗“不必调整”.

    另一个A级建议（使30-59岁年轻人的舒张压治疗后降到90mmHg）可能将不会产生较多争论。然而，在这些年轻人中，140/90mmHg的启动水平 以及低于此值为达标的建议将仅被列为E级（专家意见）。大家认为，30-59岁人群的收缩压目标和30岁以下人群的舒张压目标的证据不充分。而且，在糖尿 病人群中，启动治疗水平增加到≥140mmHg（收缩压），符合最新的欧洲高血压学会和美国糖尿病协会建议，但是与增加舒张压（从小于80mmHg到小于 90mmHg）是不一致的。没有对较早建议（增加使用家庭血压和动态血压监测）进行讨论，由于对诊室血压的信任导致了错误分类，这归因于隐蔽性高血压或白 大衣性高血压患者，这种错误分类（例如隐蔽性高血压的流行）在糖尿病群体中似乎多些。

    临床医生可能发现不同年龄标准采用不同的治疗启动水平的建议，在其它年龄组，放弃BP值的将是令人困惑的。大多数人都可能同意：和使用不同的方法有关的确 定年龄分界值（例如61岁群体和59岁群体真的不一样吗？）没什么魔力。还意识到：副作用和风险在老年群体中较多（假定一些原因可以验证这组目标的改 变），没有说明的是实质上这些人发生心血管事件的绝对危险度也要高于年轻人。启动和加强的理想的血压值应更多地建立在患者总风险基础上，这是一个已经被建 立了不止15年的理念；而且最近发布的新AHA/ACC血胆固醇治疗指南也强调这一理念。该新指南大胆建议四个主要危险组采用他汀类药物治疗，其中3个不用考虑LDL-C水平。高血压治疗可能也应采取此方式。或者，更合适的方法是根据患者总风险综合管理危险因素（如相对于血压、血脂、糖尿病等进行的个体化治疗）。

    虽然指南的制定者主张，这些建议并不能代替临床判断，但是不管新闻界和其它人如何解释它们，这些指南最终将对改进健康产生影响，从组织行为目标到独立的内科医生等医疗从业人员。重要的是，它们最终也应对改善患者结局产生影响。不过，情况属实与否还不能确定。

    放眼未来，帮助推动完整地执行指南，将是ACC和AHA以及初级护理和其它专业组织的首要任务，以更和谐的方式将危险评价、生活方式、肥胖、胆固醇以及现在的高血压指南的实际应用联合在一起。