2011年6月28日，ESC和欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）携手发布了欧洲首个血脂异常管理指南，并于8月底ESC 2011大会上继续进行了深入研讨。该指南汲取了当前多项循证医学研究的成果，与既往NCEP ATP Ⅲ等指南相比，具有以下亮点。

    取消“血脂合适范围”的描述，强调根据危险分层指导治疗策略

    既往2001 NCEP ATP Ⅲ指南将血脂水平分为“合适范围、正常、边缘升高、升高、极高、减低”等多个层次，我国成人血脂异常防治指南（2007）中也有类似描述。然而，大规模前 瞻性流行病学调查结果一致显示，发生心血管疾病（CVD）的危险性不仅取决于个体具有某一危险因素的严重程度，更取决于个体同时具有危险因素的数目，仅依 靠血脂化验并不能真实反映出被检查者的血脂健康水平。当前，根据CVD发病的综合危险大小来决定血脂干预强度，已成为国内外相关指南共同采纳的原则。

    因此，2011 ESC/EAS指南取消了“血脂合适范围”的描述，更加强调根据危险分层指导治疗策略。该指南明确提出，血脂达标值要因人而异，“一刀切”的“合适范围 值”有可能掩盖卒中、冠心病、心肌梗死（MI）等危险因素导致罹患、或者再发MI、卒中等CVD的几率；建议采用SCORE系统将心血管风险分为极高危、 高危、中危或低危，以此指导治疗策略的制定。

    干预靶点多样化，LDL-C仍是首要目标，HDL-C不作为干预靶点

    2011 ESC/EAS指南推荐根据血脂具体情况进行多靶点干预。首先，将控制低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）作为血脂管理的首要靶标（I/A）；若其他血脂指 标情况不明，可考虑将总胆固醇（TC）作为治疗靶点（IIa/A）；指南还认为非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C）和载脂蛋白B（apoB）也是 应考虑的调脂目标，对合并混合型血脂异常、2型糖尿病（T2DM）、代谢综合征或慢性肾脏病（CKD）的患者尤其如此（IIa/B），应将non- HDL-C（LDL-C相应目标值+0.8 mmol/L「30 mg/dl」）和apoB（极高危80 mg/dl,高危100 mg/dl）列为次要目标。其次，尽管低HDL-C和CVD风险相关，但目前对于如何有效升高HDL-C及其治疗目标值均不明确，尚不支持将其作为干预靶 点（I/C）。

    极高危人群界定更加宽泛，LDL-C治疗目标值更趋严格

    2011 ESC/EAS指南对冠心病危险人群的分类及治疗目标值见表1.指南对冠心病极高危人群重新进行了定义，其中CVD是指通过创伤或非创伤性检查（如冠状动 脉造影、核医学成像、超声心动图负荷试验、超声发现颈动脉斑块）诊断的CVD、陈旧性MI、急性冠脉综合征（ACS）、PCI或CABG及其他动脉血运重 建手术、缺血性卒中、外周动脉疾病。而既往NCEP ATP III指南修订建议（2004）对冠心病极高危人群的定义为CVD合并以下情况之一：多个主要危险因素（特别是糖尿病）、严重或难以控制的危险因素（特别 是持续吸烟）、代谢综合征的多个危险因素（特别是TG≥200mg/dl+non-HDL-C≥130 mg/dl,同时HDL-C<40 mg/dl）；以及CVD合并ACS的患者。中国血脂指南（2007）则仅将ACS或缺血性CVD（包括冠心病和缺血性脑卒中）合并糖尿病者作为冠心病极 高危人群。由此可见，2011 ESC/EAS指南对冠心病极高危人群的定义更加宽泛。

    同时，LDL-C的治疗目标值更趋严格。与NCEP ATP III指南修订建议（2004）（表2）相比，2011 ESC/EAS血脂指南明确地进一步下调了各危险程度患者的LDL-C目标值（表1）。这意味着更加严格的LDL-C控制，即使是稳定型心绞痛的患者，其 LDL-C也要达到1.8 mmol/L以下水平。
 

    生活方式干预是基础，但对高危/极高危人群启动药物治疗更积极

    2011 ESC/EAS指南强调，除LDL-C<2.5 mmol/L的低危患者（SCORE评分<1%）外，其他血脂异常患者均应积极尝试调整饮食、运动等生活方式干预；低危患者LDL- C>4.9 mmol/L、中危患者LDL-C>2.5 mmol/L,如生活方式干预失败则开始药物治疗。但对于ACS患者，无论其基线LDL-C水平如何，均启动他汀治疗；对于稳定性冠心病、T2DM、卒中 患者，均可考虑药物治疗，若LDL-C≥1.8 mmol/L（70 mg/dl），则立即启动药物治疗（表3）。指南的这些推荐源于PROVE IT、TNT、4S、LIPID、CARE等多个临床试验中对冠心病人群的探索，在这些研究中，即使LDL-C水平正常的患者，他汀治疗依然获益。

    针对不同临床情况提出更具体的治疗建议

    2011 ESC/EAS指南还针对家族性血脂异常、儿童、妇女、老年人、代谢综合征和糖尿病、ACS或PCI、心力衰竭和瓣膜病、肾脏疾病等多种临床情况提出更具体的治疗建议，进一步反映了血脂异常治疗的复杂性。

    对糖尿病患者，指南推荐所有T1DM合并微量白蛋白尿和CKD的患者，无论基线水平如何，均推荐他汀降LDL-C（至少30%）作为一线治疗（直至药物联 合治疗）（I/A）；T2DM合并CVD或CKD、或无CVD但年龄≥40岁且存在≥1个其他CVD危险因素或有靶器官损害证据的患者，推荐的LDL-C 目标水平为<1.8 mmol/L（70 mg/dl），非HDL-C水平为<2.5 mmol/L（100 mg/dl），apoB<80 mg/dl作为次要目标（I/B）；所有T2DM患者均推荐将LDL-C<2.5 mmol/L（100 mg/dl）作为首要目标，非HDL-C水平<3.3 mmol/L（130 mg/dl），apoB<100 mg/dl作为次要目标（I/B）。

    对于ACS患者，鉴于临床研究和荟萃分析证据的支持，推荐ACS入院后1——4天内即早期启动强化他汀治疗，LDL-C治疗目标值<1.8 mmol/L（70 mg/dl）；需行PCI但既往未接受他汀治疗的患者，PCI术前短期他汀治疗能降低MI的程度；同时，基于ARMYDA研究结果显示，即使术前长期服用 他汀，术前大剂量阿托伐他汀负荷治疗也能降低围术期MI发生，故推荐对即使已接受他汀治疗的患者，也应建立PCI术前常规给予负荷剂量他汀治疗的策略。

    值得注意的是，该指南首次对中重度CKD（GFR 15——89ml/min/1.73m2）患者给出明确的血脂治疗推荐。指南认为，CKD是冠心病等危症，降LDL-C是主要目标（I/A）；同时，他汀 对病理性蛋白尿（>300 mg/d）具有有益作用，因此，2-4期CKD患者应考虑使用他汀（IIa/B）；此外，他汀可延缓肾功能减退，从而预防发展为终末期肾病（IIa /C）。因此，对中重度CKD患者，指南推荐积极的他汀治疗，即他汀单独或与其他药物联合治疗使LDL-C<1.8 mmol/L（70 mg/dl）（IIa/C），从而使患者从心、肾两方面获益。

    既往研究显示，他汀在卒中一级、二级预防中均有确切获益；其中对粥样硬化血栓来源的缺血性卒中，他汀治疗获益最大。因此，2011 ESC/EAS血脂指南建议对高风险或有其他CVD表现的患者以及非心源性缺血性卒中或TIA患者均推荐给予他汀治疗（I/A）。

    尽管人们很早就认识到血脂，尤其是胆固醇和CVD之间的重要关系，并在百年来的探索道路上不断努力，但其中仍有很多领域尚未涉足，也有很多问题有待解决。 2011 ESC/EAS血脂指南进一步拓展了降脂治疗的广度和深度，采取更加积极、具体的治疗策略，是循证医学证据不断积累的成果，也是对现有纲领性血脂指南的完 善和发展。