在美国心脏病学会2014年年会上，哈密尔顿（安大略省）总医院David Braley心脏、血管与卒中研究所人群健康研究中心的P. J. Devereaux博士及其同事报告了POISE-2 （围手术期缺血评估2）临床试验的结果：对于接受非心脏手术并且存在大血管并发症风险的患者，围手术期使用阿司匹林或可乐定均不能预防死亡或心肌梗死（MI）。

    阿司匹林是一种历史悠久的解热镇痛药，诞生于1899年3月6日。用于治感冒、发热、头痛、牙痛、关节痛、风湿病，还能抑制血小板聚集，用于预防和治疗缺血性心脏病、心绞痛、心肺梗塞、脑血栓形成，应用于血管形成术及旁路移植术也有效。

    可乐定，是一种老降血压药，现在很少使用，可 乐定能够抑制中枢神经，降低血压，量大可导致休克，心率缓慢，造成呼吸循环衰竭死亡，普通药房一般都买不到可乐定，特殊需求人群也要有医生处方才能开此 药，主要用于治疗中、重度高血压，患有青光眼的高血压，也用于偏头痛、严重痛经，绝经潮热和青光眼，盐酸可乐定适用于治疗高血压。

    事实上，这两种预防性策略不仅没有保护作用，而且还会产生有害效应：阿司匹林会增加患者出现大出血的风险，可乐定则会增加患者出现具有重要临床意义的低血 压、心动过缓或非致命性MI的风险。POISE-2试验的结果于2014年3月31日同步在线发表在《新英格兰医学杂志》（New England Journal of Medicine）。

    MI是与非心脏手术相关的最常见的大血管并发症，过去认为围手术期使用阿司匹林可以通过抑制血栓形成来预防MI.目前，存在血管并发症风险的患者中有1/3都接受了围手术期阿司匹林治疗，即便这种预防性策略的风险和效益并不确定。

    同样地，小规模试验表明对于接受非心脏手术的风险患者，抗高血压药物可乐定（α2肾上腺素能激动剂）能降低心肌缺血的风险并且不会诱发血流动力学不稳定，从而有可能预防MI和死亡。此外，可乐定还具有额外的镇痛、抗焦虑、抗寒战、抗炎等可能有益的效应。

    POISE-2试验旨在确定这两种方法在预防术后30天内MI或死亡的复合终点方面是否比安慰剂更有效。

    该试验总共纳入了来自23个国家135家医院的10,010例患者，按是否已经开始每日预防性使用阿司匹林对受试者进行分层。在双盲状态下将受试者随机分 配至接受围手术期阿司匹林（4,998例）或安慰剂（5,012 例），以及围手术期可乐定（5,009 例）或安慰剂（5,001例）。受试者的平均年龄为68.6岁，男性占52.8%.由于血管病疾病病史；年龄大；需要透析；吸烟；或者合并了糖尿病、心 衰、一过性脑缺血发作或高血压，大部分受试者都存在出现大血管并发症的风险。受试者接受的手术类型包括普外科、骨科、泌尿外科、妇科、血管外科和胸外科手 术。

    阿司匹林组7%的患者出现了主要结局死亡或MI,安慰剂组为7.1%,差异无统计学意义。两组在其他不良结局，包括卒中、心脏血运重建、肺栓塞、急性肾损害和深静脉血栓形成等方面的风险也没有统计学差异。

    此外，阿司匹林组和安慰剂组在中位住院时间、ICU和CCU停留时间等方面也都没有统计学差异。不过，阿司匹林组出现大出血的风险（4.6%）高于安慰剂组（3.8%），危险比为1.23.最常见的出血部位是手术部位和消化道。

    上述效应在所有患者亚组中都是一致的。特别是无论患者是否已经开始接受每日阿司匹林预防性治疗，结果都是一样的。

    与安慰剂相比，可乐定也不能预防术后30天内出现死亡或MI;两组的发生率分别为6.8%和7.3%.两组在其他不良结局风险、住院时间、ICU和CCU 停留时间等方面也都没有统计学差异。不过，可乐定使患者出现具有重要临床意义的低血压（47.6%比37.1%）、具有重要临床意义的心动过缓（12%比 8.1%）和非致命性心跳骤停（0.3%比0.1%）的风险增加。

    上述效应在所有患者亚组中也都是一致的。特别是在接受血管手术的患者亚组中，可乐定并不优于安慰剂，而既往小规模研究表明将该药用于这类患者可以预防MI和死亡。

    虽然设计开展POISE-2试验并不是为了确定阿司匹林为何不能有效预防围手术期MI,但Devereaux博士及其同事也给出了三种可能的解释。第 一，MI与大出血相关，而阿司匹林会增加患者发生大出血并发症的风险。研究者说：“阿司匹林有可能通过抑制血栓形成预防了部分围手术期MI,但同时也通过 诱导出血以及之后的心肌血氧供需失衡导致了部分MI,因此在这项研究中总体呈现出中性效应。”

    第二，从统计学上讲，心率结果并不能排除阿司匹林治疗可能具有的中度有益效应。第三，冠脉血栓形成有可能并不是围手术期MI的主要机制，所以阿司匹林的抗血栓形成效应不能解决这一未知的主要机制。

    同样，也不清楚可乐定为何没能发挥保护效应，但研究者给出了两种可能的原因。第一，可乐定会诱导低血压，这会增加患者出现围手术期MI的风险。第二，可乐定还会诱导心动过缓，这可能提示了该药对心率控制的总体负面效应；而且这也会增加患者出现围手术期MI的风险。

    POISE-2试验由加拿大卫生研究院、澳大利亚国家卫生与医学研究理事会、西班牙卫生与社会政策部共同资助。拜耳制药提供了该试验使用的阿司匹林，勃林 格殷格翰提供了可乐定和部分研究经费。Devereaux博士声明与雅培、拜耳制药、勃林格殷格翰、Covidien、罗氏和Stryker公司之间存在 利益关系；其他一些作者也声明与多家企业存在利益关系。

    围手术期MI的发生机制很复杂

    Prashant Vaishnava博士和Kim A. Eagle博士说，围手术期MI可能存在多种机制，有的机制可能还相互对立，包括出血过多、体液大幅转移、顽固性心动过速、固定性冠脉阻塞引起的心肌压 力、严重低血压或高血压、冠脉斑块破裂以及冠脉痉挛等等。

    因此，针对其中一种机制的医学治疗有可能反而诱发了另一种不同的机制，从而最终导致MI风险增加，这并不令人感到意外。他们指出：“阿司匹林在降低冠脉血 栓形成风险的同时可能也增加了出血过多的风险；可乐定可能只是减少了抵消具有重要临床意义的低血压的高血压性波动。

    总的来说，POISE-2试验的结果提供了令人信服的证据，不支持围手术期使用阿司匹林或可乐定。