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Heart Rhythm:对ICD患者驾驶限制的重新思考

作者:    发布时间: 2016-01-26    点击数: 703    来源: 医脉通

OMNI注册分析显示,现行指南应该根据装置治疗的类型及事件数量加强或放宽对埋藏式心脏复律除颤器(ICD)植入患者驾驶行为的限制。ICD可通过电击或抗心动过速起搏(ATP)的方式提供治疗。研究在2015年4月28日在线发表于《心律》。

对2000多例ICD(主要为一级预防)患者的亚分析显示,28%患者因室性心律失常(VA)接受过一次或多次恰当的ATP或电击治疗。而且,初次电击治疗结束VA后的患者在6个月内接受再次电击治疗的可能性是初次ATP治疗患者的3倍。

现行美国心脏协会(AHA)与心律协会(HRS)联合指南表明,ICD(一级预防)患者在接受电击或ATP治疗后6个月后不应该驾驶。主要研究者Michael H. Kim(普罗维登斯布朗大学阿尔伯特医学院)表示,这种限制对于ATP治疗患者过于严苛,而对电击治疗患者却不足够严格。如果患者首次发生事件,那他再次发生事件的可能性也较高。发生后续事件的时间变短——远远短于指南提到的6个月。

Gordon F Tomoselli(巴尔的摩约翰霍普金斯大学)认为目前还没有充分的理由更新AHA/HRS指南。判断患者是否可以驾驶及患者何时可以驾驶的基本标准非常重要。我们应在讨论后对具体情况下的限制标准达成共识。

动态变量

现行指南依据的来源过于陈旧,而且主要针对二级预防患者,但当前多数患者的治疗目的是一级预防。如果这是个动态变量,结果将会怎样?我们想知道首次ATP治疗或电击治疗的患者间是否存在差异。

OMNI(非随机化观察性研究)在美国126个医疗点进行。早期结果发表于AHA 2011科学会议。现行分析对2262例(73%为男性,平均年龄67岁)ICD患者进行了评估,其中74%进行一级预防,26%进行二级预防。在接受1次或多次治疗的患者中,首次治疗为电击或ATP的比例为34% vs 66%.如果电击vs ATP作为首次治疗,那后续事件的危害比为2.83(95% CI 2.12–3.77,P<0.01)。30%电击治疗患者vs 9.9%ATP治疗患者在首次VA终止后6个月内发生后续事件。

在首次发病后接受装置治疗的患者中,6个月内接受二次治疗比例为34.9%,12个月内为45%,24个月内为55.3%.在2次(或以上)治疗的患者中,6个月、12个月、24个月内再次治疗比例分别为49.9%、61.8%与68.9%.植入装置后6个月首次触发电击的概率为4.9%,首次电击后6个月内再次电击的可能性上升至24.8%,随后第三次电击可能性上升至40.5%.

一级预防与二级预防

最终,ICD二级预防患者vs一级预防患者发生首次治疗事件的危害比为1.57(95% CI 1.33–1.85;P<0.01)。首次事件过后,二级预防组触发后续电击的可能性明显高于一级预防组(HR 1.69;95% CI 1.26–2.26;P<0.01)。

若患者发生第二次VA事件,则应更加严格的限制其驾驶行为,因为患者距发生下次VA事件的平均时间仅为2.5个月,短于指南限制的最短时间。对于接受ATP作为首次治疗的一级预防患者,指南也应调整对其限制的建议,因为ATP并不引起相关损害或晕厥。

目前,欧洲心律协会(EHRA)建议对二级预防患者进行3个月驾驶限制,而对一级预防患者的限制仅有1个月——但若触发ICD治疗,也会使对患者的限制增加至3个月。

驾驶安全

Tomoselli表示:“研究结果与我们所估计的患者事件风险大体一致。我们想保证ICD患者、乘客及每个人的道路安全。虽然各州对患者驾驶建议不同,但对一级预防患者的要求已经相当宽大,只是对事件频发高危患者限制比较严格而已。”

AHA/HRS指南建议是合理的,但对某些情况的建议过于保守。例如ATP治疗患者6个月内禁止驾驶,这种要求过于严苛,而马里兰州只对这类患者限制3个月。另一方面,指南对某些情况的限制又不足够严格。例如,对于患有严重心律失常(会导致患者迅速丧失意识)或携带其他危险因素的患者,应对其驾驶行为进行更严格的限制。对多次触发电击且病情严重的患者,应考虑一并限制其驾驶行为。因为如果电击频繁且不可预测,那么就难以保证患者及其周围人群的安全。当然,医生应就患者个体情况作出决策。

他补充道:“我通常较为保守。面对二级预防患者时,我会遵循AHA/HRS指南,建议他们6个月内不要驾车。对于一级预防患者,我不会加以任何限制,除非那会影响到他们的术后恢复。”

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