发布时间： 2016-01-14 点击数： 1,852
2015年4月，在第17届中国南方国际心血管病学术会议上，广州军区广州总医院的向定成教授做了题为“他汀治疗不达标，何去何从”的精彩报告。
一、中国血脂控制现状
在我国，他汀治疗不达标的患者比例极高。第二次中国临床血脂控制状况调查显示，我国使用他汀治疗的住院和/或门诊极高危患者达标率仅为23%.中国胆固醇教育计划（CCEP）发现，使用他汀治疗的门诊极高危患者达标率为11%.最新DYSIS-China研究极具代表性，其结果从多方面、多角度呈现了我国血脂异常控制现状。该研究连续纳入了来自120多家不同地域、不同等级医院的25000余例患者（年龄≥45岁），均已接受过至少3个月的降脂治疗，其中超过7成患者处于极高危/高危水平。结果显示，40%患者经治疗后LDL-C仍未达标，而且患者危险程度越高，达标率越低。
DYSIS-China研究与第二次全国血脂异常调研结果比较发现，近十年来中国患者的整体LDL-C达标率有所提高，但极高危患者控制仍然不佳。因此，如何更有效控制血脂水平以提高血脂达标率是亟待解决的重要问题。
二、他汀治疗不达标，如何应对？
针对这一问题，向定成教授提出了3条应对措施：增加他汀剂量、换用强效制剂以及联合用药，并针对3种措施进行了分析。
1、增加他汀剂量
增加他汀剂量治疗中存在他汀“6原则”,即用药剂量每增加一倍，LDL-C下降幅度只增加6%,8倍剂量可进一步降低18%.由此可见，增加他汀剂量带来的LDL-C降幅有限。而且荟萃分析结果显示，大剂量他汀治疗显著增加不良反应。中国患者不良反应发生率高于西方白人。近期2个针对大剂量他汀是否获益更多的大型荟萃分析研究分别纳入10项RCT研究（41778例）和47项研究（175232例），结果均显示，与中小剂量他汀相比，大剂量强化他汀治疗未能显著降低全因死亡率和心血管死亡率；但肝酶和肌酶升高等不良事件风险则明显增加。
2、换用强效制剂
烟酸制剂、贝特类药物与CETP抑制剂等强效制剂相关的临床试验均以失败告终。
3、联合用药
（1）依折麦布
他汀单药治疗抑制胆固醇合成的同时，代偿性增加胆固醇吸收。体内胆固醇主要来源于肝脏合成与肠道吸收。他汀可抑制胆固醇合成，依折麦布抑制胆固醇吸收，两药联合可以机制互补，达到抑制胆固醇合成与吸收的双重效果。依折麦布与他汀联用可使LDL-C降低70%.IMPROVE-IT是一项在急性冠脉综合征高危患者中确立依折麦布/辛伐他汀与辛伐他汀单药相比的临床获益和安全性的多中心、双盲随机研究，主要终点为心血管死亡、心梗、因不稳定心绞痛再次入院、随机30天后冠脉血运重建或卒中。随机治疗7个月后，依折麦布/辛伐他汀组事件发生率为32.7%,辛伐他汀组为34.7%;癌症、肌肉或胆囊相关事件没有统计学显著差异。
（2）PCSK9抑制剂
ODYSSEY LONG TERM研究显示，24周时Alirocumab加最大耐受剂量他汀组患者的LDL-C比安慰剂加最大耐受剂量他汀组患者降低61%.OLSER研究评估了Evolocumab对心血管预后的影响。结果表明Evolocumab加标准治疗组患者的LDL-C比标准治疗组患者降低61%,同时大大降低心血管事件发生率。ODYSSEY OUTCOMES、SPIRE-1及SPIRE-2等试验结果非常值得期待，未来PCSK9抑制剂类药物的降脂效果将不亚于他汀药物。
向定成教授总结道，目前中国仍有50%左右的患者单用他汀后LDL-C不能达标，极高危患者的他汀治疗不达标率高达60%;增加他汀剂量及换用强效他汀可行但改善空间不大，他汀联合治疗是趋势；PCSK9抑制剂为患者带来新的治疗希望。