发布时间： 2016-01-10 点击数： 1,510
冠状动脉狭窄导致的心肌缺血是稳定型心绞痛最常见的原因，与不良预后相关。诊断缺血的压力测试和无创性冠状动脉成像，及冠状动脉造影可明确冠脉狭窄的存在。抗心绞痛药物治疗联合或不联合血管重建术，包括经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG），是稳定型缺血性心脏病（SIHD）患者的主要治疗策略。确定无创性检查数据与冠脉造影结果的相关性是极具挑战性的，特别是对于冠状动脉多支病变的患者（CAD）。此外，在造影结果显示狭窄程度为30——90%时，确定哪个冠状动脉病变应对缺血负责是不准确的。介入心脏病学家通过测量血流储备分数（FFR）来确定缺血的责任病灶，指导PCI或CABG的决策以改善预后。
研究已证实只要FFR在非缺血范围，延迟PCI对于SIHD和心外膜血管狭窄的者是安全的。例如，多中心的DEFER随机试验中，FFR高于缺血阈值的SIHD和中度病变患者随机接受PCI或药物治疗。五年随访显示，药物治疗可有效预防不良事件的发生，药物治疗组心血管死亡和心肌梗死发生率低于PCI组的一半。近期，FFR对比造影指导下的冠状动脉介入治疗研究（FAME）研究发现，动脉造影病变显著延迟的多支CAD患者，由于FFR无缺血区域行PCI后两年内事件发生率极低。FAME试验还表明，FFR指导的PCI优于造影指导的PCI,可降低死亡和心肌梗死发生率。
最近的FAME 2是一个多中心的随机研究，通过比较PCI和药物治疗的疗效，证明了FFR在SIHD患者管理中的作用。在这项研究中，SIHD患者首先进行FFR测量，FFR异常者被随机分组，确保只有显著的心肌缺血患者被纳入。值得注意的是，约有1/4的患者符合条件而被纳入注册：血管造影显示至少一条血管狭窄>50%,适合PCI治疗；FFR无明显缺血。前期研究提示，与PCI治疗相比，药物治疗可以带来同样好的预后，虽然不会更好。随机研究中注册的这些患者，只会冲淡任何潜在PCI获益，部分解释了以往研究中比较SIHD患者PCI与药物治疗的中性结果。
两年中，FAME 2研究中接受PCI治疗患者的复合死亡终点事件率、心肌梗死率、住院紧急血运重建率显著降低。这种差异主要是由PCI组紧急血运重建率下降造成的，虽然死亡和心肌梗死只是减少20%,单独不具有统计学意义。然而，7天后的死亡和心肌梗死分析具有里程碑意义，PCI组围手术期心肌梗死显著减少，药物治疗组自然死亡和随访期间心肌梗死率显著增高。这可能是相关的，与围手术期心肌梗死相比，自发性心肌梗死已被证明是死亡率的强大预测指标。重要的是，接受PCI的患者心绞痛改善更好和生活质量更高。在调整生命年后，PCI组转化的增量成本效益比为36000美元。无明显缺血的CAD患者单纯药物治疗就有很好的疗效。这项研究的局限性包括，由于药物治疗组时间发生率显着增高，报名被数据安全监测委员会提前终止；由于缺乏双盲，该研究事实上不能单独评估死亡和心肌梗死的差异。
总之，通过测量FFR确定的那些明显心肌缺血的SIHD患者可因PCI治疗改善症状、降低住院紧急血运重建率，而较单独药物治疗明显获益。重要的是，FFR无显著缺血的SIHD患者仅采用药物治疗预后好。