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[ACC2015]IMPROVE-IT试验分析:联合治疗获益更大

作者:    发布时间: 2015-12-25    点击数: 1,642    来源: 医脉通

尽管降低低密度脂蛋白(LDL)已成为心血管疾病(CVD)一级和二级预防的中流砥柱,但数据主要来自他汀类药物。其他非他汀药物(贝特类、烟酸)与升高密度脂蛋白药物(HDL)在与他汀联用时均未显示出临床获益。IMPROVE-IT试验旨在探讨依折麦布/辛伐他汀与单用辛伐他汀相比在减少高危患者心血管事件方面的安全性及有效性。

IMPROVE-IT试验是一项随机、盲法、安慰剂平行对照试验。纳入了18144例因ST段抬高型心肌梗死(STEMI)、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)或不稳定性心绞痛(UA)入院的患者;年龄≥50岁(平均64岁),发病10天以内,至少存在1个高危特征:新的ST变化、肌钙蛋白阳性、糖尿病、MI史、外周动脉疾病、脑血管事件、冠状动脉搭桥术(CABG)时间>3年、和/或多支冠状动脉病变;LDL-C 50-125 mg/dl(若行降脂治疗则为50-100 mg/dl);女性占25%.排除标准包括:因ACS而进行CABG;目前在接受他汀治疗且比40 mg辛伐他汀更有效;肌酐清除率<30 ml/min;活动性肝病。

将患者按照1:1的比例分为两组:一组接受依折麦布10 mg/辛伐他汀40 mg,另一组接受辛伐他汀40 mg.主要终点为心血管死亡、心梗、心绞痛入院、冠脉血运重建(随机后≥30天)或卒中。中位随访时间为6年。

数据显示,共18144例患者在1158家医院(39个国家)接受随机治疗,9067例接受依折麦布/辛伐他汀治疗,9077例接受辛伐他汀治疗。两组患者基线特征相似。约27%患糖尿病,21%有心梗史;29%为STEMI,47%为NSTEMI,24%为UA;近88%曾进行诊断性血管造影,70%接受过PCI治疗。辛伐他汀组27%、依折麦布/辛伐他汀组6%的患者将辛伐他汀向上滴定至80 mg.两组中42%的患者提前终止治疗。

两组患者基线LDL-C水平均为95 mg/dl,随访时依折麦布/辛伐他汀组与辛伐他汀组平均水平分别为53.7 mg/dl和69.5 mg/dl.治疗1个月时患者的LDL出现降低并持续整个随访过程。1年时,依折麦布/辛伐他汀组患者甘油三酯降低16.7 mg/dl,HDL升高0.6 mg/dl,而且随访中依折麦布/辛伐他汀组的主要终点(30天心血管死亡/MI/UA/冠脉血运重建或卒中)发生率低于辛伐他汀组(32.7% vs. 34.7%,HR 0.94, 95%CI 0.89-0.99;p = 0.016)。这相当于每治疗50例患者,就可预防1次事件。

依折麦布/辛伐他汀组主要终点总数比辛伐他汀组减少9%(发生率比值 [IRR] 0.91,95% CI 0.85-0.97,p = 0.007),包括首次(HR 0.94, 95% CI 0.89-0.99,p = 0.016)及后来事件(IRR 0.88,95% CI 0.79-0.98,p = 0.02),主要表现为非致死性心梗与卒中事件的减少。两组患者癌症发生率(10.2% vs. 10.2%,p = 0.57)、肌病(0.2% vs. 0.1%,p = 0.32)或转氨酶(。5% vs. 2.3%,p = 0.43)无差异。

IMPROVE-IT试验具有里程碑意义,其结果表明在高危急性冠脉综合征(ACS)患者中,依折麦布10 mg/辛伐他汀40 mg减少心血管事件的效果优于单用辛伐他汀40 mg,首发及复发事件有所减少。这是首个非他汀与他汀药物联用得到临床获益的研究。

试验根据当前通用的降脂指南纳入了LDL-C<125 mg/dl的ACS患者,以使辛伐他汀及依折麦布/辛伐他汀能够将LDL-C降至70 mg/dl.试验还验证了“LDL-C越低越好”的假设(非他汀药物疗法),联用组LDL-C平均水平<60 mg/dl.因此,LDL-C降低的效果似乎与获益程度存在直接关系。未来指南应考虑将联合降脂治疗作为二级预防的策略。

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