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植入式心脏监测器:助力房颤的抗凝治疗管理

作者:    发布时间: 2015-09-26    点击数: 770    来源:

作者:Rod S. Passman(医学博士)

房颤(AF)是一种常见的持续性心律失常,影响约550万美国人,是卒中的重要发病原因。房颤患者的卒中预防是医疗工作者关注的焦点,也是一个挑战。对于有房颤史和其他卒中危险因素的患者,建议进行长期抗凝治疗以预防血栓栓塞事件。然而,这些建议适用于固定危险因素的患者,但没有考虑个体的房颤负担。该治疗标准需以若干重要的观察结果为基础:(1)节律控制策略效果有限;(2)成功控制心律后症状不稳定;(3)房颤持续时间和卒中风险不确定;(4)短期外置监测器对于阵发性房颤患者敏感性有限;(5)外置监测器不宜长期连续监测患者;(6)华法林时代缺乏其他速效口服抗凝药物。

尽管抗凝治疗可高效预防房颤相关的卒中,但是长期进行抗凝治疗使患者面临较大的脑出血风险。长期连续心电图(ECG)监测和口服抗凝药物的重要发展为部分患者带来了避免连续长期抗凝的希望。这种小型无线皮下植入式心脏监测器(ICM)具有远程数据传输功能,可远程连续监测患者的房颤复发情况。而且,单一剂量的新型口服抗凝药(NOAC,达比加群、利伐沙班和阿哌沙班)可在几个小时内迅速产生抗凝效果。这两项进展使房颤患者在抗凝过程中连续监测房颤成为可能。

抗凝治疗连续监测心律评估初步试验的目的是通过日常远程ICM数据传输评估“pill-in-the-pocket”抗凝治疗方法可行性进行。纳入标准是CHADS2评分1——2分,非永久性房颤,无连续2个月内持续1小时以上的房颤记录(ICM监测),纳入试验前曾连续30天服用NOAC.

受试者每天服用阿司匹林治疗(81 mg)并传输ICM数据。日常传输可检测24小时以内的房颤发作。若患者出现任何持续≥1小时的房颤,都应重新开始服用NOAC 30天。每月都有房颤发作的患者则不能停止抗凝治疗;而每年发作一次的患者只需1个月的抗凝治疗;未复发房颤的患者则可以停止抗凝治疗。

这项三中心初步研究已完成受试者招募,其结果预计将于2015年公布。目前有研究者正在设计一项随机试验,对“pill-in-the-pocket”ICM指导的间断口服抗凝治疗与长期抗凝治疗进行比较。若证明前者优于现行治疗方法,则该法可改善房颤管理的重要方面并允许患者控制的即时监测。而且,ICM指导的间断抗凝治疗或将降低治疗成本,并有可能使患者在心律得以控制时避免抗凝治疗。

虽然该监测技术与新型抗凝药物使“pill-in-the-pocket”抗凝治疗变得可行,但其安全性并不确定。目前普遍认为,卒中的主要病理学原因是左心房血栓造成栓塞,但左心房的结构和功能改变也会使房颤患者发生卒中,即使是窦性节律得以维持。

独立于心律控制的因素,如内皮功能紊乱、炎症、血小板活化、凝血过快等都是房颤患者发生卒中的原因,甚至可能存在于窦性心律患者中。临床观察结果同样认为房颤发作与卒中是暂时分离的。在有关植入双室起搏器与除颤器(记录所有房颤发作)患者的研究中,患者会在最近一次房颤发作后数周或数月内发生卒中,有时甚至无任何房颤发作记录也会发生卒中。这些脑血管事件是否与心源性血栓及房颤有关,还是只代表了多重其他危险因素患者的基线卒中风险,我们不得而知。而且,快速识别和抗凝治疗能否预防下游事件是“pill-in-the-pocket”研究的主要目的。

抗凝治疗决策是房颤治疗中最具挑战性的方面。若想使患者免于卒中的灾难性后果,就不可避免的要将其置于抗凝带来的出血风险之中。尽管预测风险对患者有利,但是ICM指导的“pill-in-the-pocket”抗凝方法或许可通过先进技术和药物实现个体化用药,使患者利益最大化,同时减少出血风险,改善患者治疗。

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