发布时间： 2015-09-10 点击数： 691
专家简介：
Paul A Friedman:医学博士，梅奥临床医学院的医学教授
Peter A Noseworthy:医学博士，梅奥临床医学院医学和电生理副教授，梅奥诊所高级助理顾问何谓成功的手术？
Peter A Noseworthy:在今天的梅奥诊所访谈中，我们将讨论“如果消融失败，接下来怎么办？”今天邀请到的是Paul Friedman博士，梅奥诊所的医学教授，专门从事电生理学研究。在谈失败之前，我们先谈谈成功。什么样的消融手术算是成功的呢？
Paul A Friedman:如果经过手术治疗，患者在1年或2年内极少出现每周或每天的房颤发作，且复发的房颤容易控制，就可以看作是手术成功了。房颤消融术的主要适应证是出现明显的房颤症状，其次是左心室功能障碍。对消融成功的认定，很大程度上定义为：患者的生活质量是否改善，房颤是否已不再是患者日常生活的主要焦点，或者患者的症状是否得以控制。许多临床试验终点的判定包括症状评分，也包括房颤记录，有的是持续时长仅为30秒的房颤。已经有很多对房颤复发因素的研究，而当你要引用临床试验的结果时，需要考虑临床试验存在的多种异质性，以及房颤是否出现症状等因素，而且必须牢记这些因素的存在。
Peter A Noseworthy:我发现患者往往需要一个消融成功率的数值，您现在是如何告诉您的患者的？
Paul A Friedman:在某种程度上，成功率取决于患者自身情况和所处的环境。如果把所有进行房颤消融的患者放到一起来看，成功率是多少？中期的成功率是有用的，短期成功率的意义不大。现实是，许多试验持续时间是1年，但人们想知道的是消融对3-5年的房颤复发的影响？特别是，大多数研究包含的受试者年龄介于55-65岁之间，部分受试者为70多岁，评估手术中期成功率比较有意义。最近的一项荟萃分析探讨了这个问题，即消融术后5年的预后如何？如果你允许手术明显失败的患者再次消融，那么阵发性房颤患者的消融成功率接近80%.而对于持续性房颤的患者，成功率下降到约60%.
另一个问题是，患者经过多长时间需要再次消融？答案是，如果看术后5年情况，则每位患者平均接受了1.5次消融，这意味着大约有一半的患者需要再次消融。那么，单次手术成功率是多少？你可以想象得到，那就要下降不少了。5年成功率介于50%-55%之间，而一年的短期成功率则要高出许多。决定成功率的一个关键因素在于，患者是否存在持续的和长期的心律失常。
理想的消融患者
Peter A Noseworthy:听起来好像患者的房颤类型是消融的关键。那么，还有没有其他的因素影响消融成功率？
Paul A Friedman:是的。结构性心脏病对消融成功率是有影响的。比如，明显的左心房增大降低了维持正常窦性心律的可能性。在某种程度上说，复发率受到许多因素共同影响，如高血压、糖尿病、阻塞性睡眠呼吸暂停等。了解这些因素非常很重要，因为对于电生理学家及医生而言，他们就可以做很多事情，来帮助患者保持健康，并可能降低心律失常的复发风险。
Peter A Noseworthy:许多医生经常问我，何为理想的需要接受消融治疗的患者？
Paul A Friedman:理想的患者是指那些体质良好、体重指数正常、房颤类型为阵发性（即，其发生和停止均不需要医疗干预）、左心房大小正常、心室功能正常、没有发生过持续时间很长的心律失常的患者。一些证据表明，接受消融时间距离心律失常发生越久，则消融成功的可能性越低。这些虽然是回顾性数据，但可以给我们一些提示。面对理想的患者，你可以毫不犹豫地开展治疗（尽管我们没有试验数据支持），至少在术后1年内成功率可以高达90%.
不理想的患者
Paul A Friedman:不理想的患者指长期持续性房颤患者（持续性心律失常超过1年），患者需要复律，但通常会快速转回房颤。这种情况在患有多种疾病（例如肥胖、糖尿病、高血压）的老年患者身上非常典型。其他心脏结构异常（例如心脏瓣膜病）导致心房扩张、纤维化或其他病理特征，使病情变得更复杂、更艰难——当然我的意思是，尽管这样还能保持正常的心率。
Peter A Noseworthy:如果患者出现上述的适应证，您还愿意对这样的患者进行消融治疗吗？
Paul A Friedman:患有越多其他疾病的患者，若想进行消融治疗，就需要更加明显的适应证；而最明显的适应证就是重度有症状的房颤。已经有大约5-6个临床试验和2个荟萃分析，比较了对有症状的患者使用药物治疗和（一线）消融治疗在控制症状方面的差异。结果显示，消融治疗在控制症状方面优于药物治疗。但是，对无临床症状的患者，消融治疗并没有体现出优势。因此，并没有足够的证据支持对无临床症状的房颤患者通过消融治疗恢复窦律降低卒中风险。
我们希望消融治疗对于任何患者都能起到作用，但还不能下结论。因此，只能从理论层面来说，在消融治疗之前存在血栓栓塞风险的患者需要术前抗凝治疗。但血栓栓塞风险并不是一个明显的适应证。
一个高风险患者如果没有出现症状，尤其是老年患者，我不倾向于选择手术治疗。目前的指南针对有症状的患者，特别是那些阵发性房颤和年纪较轻的患者，建议在使用抗心律失常药物之前进行消融治疗。在这个证据越来越多的领域，患者的优先选择权和共同决策非常重要。
利用患者的积极性
Peter A Noseworthy:患者选择进行消融治疗，这说明其主动地想要改善自己的健康。这些患者常常问怎样改变生活方式。对此您有何评论？
Paul A Friedman:是的，确实有这样的患者，而且这很重要。我们已知有几个影响房颤纤维化的危险因素。例如，肥胖和房颤之间相关性很大。减肥是非常困难的，但通过增加体育锻炼和适当的饮食调节来降低体重，是有帮助的。第二个因素是摄入的兴奋性物质，例如咖啡因和酒精。特别是酒精，已被证明与房颤发生有关，尤其是大量饮酒。我们通常不从“剂量方面”来考虑酒精的问题，但“假日心脏综合征”已经在狂饮作乐的人群中屡屡出现，且长期饮酒也与心律失常的发生相关。适量饮酒，是指女性每天1杯酒，男性每天1-2杯酒。这个量还没有被证明与房颤的发生相关，这也是很合理的。因此我们的目标是，不以很不愉快的方式限制人们的生活——人们仍可以去享受生活，但要注意做任何事情都要适度，包括饮酒、饮食和体育锻炼。
Peter A Noseworthy:消融其实给了我们一个对患者的生活方式进行干预的机会，但我常常在想我们是否有时会错过这个机会。我听到其他电生理学家谈论患者消融后进行心脏康复的可能性。心脏康复目前并不常用，但我不知道未来是不是能看到更多的康复治疗。对此您有什么想法？
Paul A Friedman:这是一个有吸引力的选择。心脏康复是一个机会，因为会有患者愿意主动这样做，而且数量不在少数。通常，做出这个选择的会是55-65岁的患者，他们的体重多年来一直在增加，是时候让他们彻底改变了。进行物理康复不仅可以帮助患者快速地从手术中恢复，还能改变其行为模式和生活方式，这也许将改善其长期健康状况。这就是我们的目的，并且也是我们要进行消融的全部初衷——让你的感觉更好，并试着预防痴呆症。已经有一些回顾性数据显示，良好的康复能预防其他心血管疾病，如心肌病等。
消融失败和效果不佳的代价
Peter A Noseworthy:假设患者和医生已经做了所能做的一切，而且我们已经按照适应证选择了最适合进行消融的患者，治疗仍然有可能失败，患者仍会出现明显的房颤症状。这部分患者该怎么办？
Paul A Friedman:在有经验的医疗中心，出现失败是因为消融过程中涉及到多种技术。假设一家医疗中心每年进行数百例消融术，对术中需要用到的所有技术都非常精通，但仍会有失败的病例。在这种情况下，有三个选择。其中一个是药物治疗，但通常药物治疗不会有太大的作用。其他非药物治疗选择其中之一是手术治疗。文献表明，导管消融失败后可供选择的手术方案非常有限，而且我们对手术的效果如何还没有深入、确定的认识。通常，我们会选择非药物的心率控制策略，如有植入房室结消融装置。这种手术对于控制房颤症状是非常有效的，虽然对于年纪较轻的患者经常没什么吸引力，但对于超过75岁的患者这种手术就是可以接受的了，因为除了需要服用抗凝药物以预防中风外，这些患者基本上不需要服用其他药物了。而且，对于左心房和右心房消融效果均不佳的患者，这一手术也开始变得越来越有吸引力了。
Peter A Noseworthy:进行多少次消融是合理的？对消融没有反应的患者，会不会是进行多次消融后效应递减造成的？
Paul A Friedman:这是一个很好的问题，但对这个问题的研究还不到位。通常进行第二次消融手术是很合理的；有一半的患者会做第二次消融术。对于理想的患者，比如房颤症状明显、乐观积极、年纪较轻的患者，进行第三次消融术也是合理的。但进行超过三次消融术的患者人数就少之又少了。当然，这里我指的是进行左心房消融术以恢复正常的心脏节律。在某些时候，你不得不说，这个方法适合这个患者。
Peter A Noseworthy:这样的情况就比较困难了，但当然，我们时不时会遇到困难的情况。