作者： 医脉通 发布时间： 2015-07-23 点击数： 689
作者：Rick A Nishimura（梅奥临床医学院心血管疾病和医学教授）
对由于原发性瓣膜异常造成无症状性严重二尖瓣返流患者的管理很难，并且尚存在争议。对无症状的心脏瓣膜病患者进行干预时，权衡干预措施风险和观察等待风险 是非常重要的。众所周知，二尖瓣返流引起的长期容量超负荷最终会导致左心室扩张和左室收缩功能障碍，从而带来较差的预后。然而，以往干预措施（包括二尖瓣 置换）的手术死亡风险高达5%-10%,并且还有可能存在二尖瓣修复的远期并发症。考虑到二尖瓣置换的风险，过去的手术指征为：（1）有临床症状；（2） 严重的左心室收缩功能障碍。左心室收缩功能障碍定义为射血分数<60%或收缩末期左心室直径>40 mm.
即使是无临床症状或射血分数下降，二尖瓣返流的患者也会出现左心室舒张功能异常。这是由于返流病变使左心室负荷出现异常，因而当收缩程度一定时，收缩末期 直径更小（射血分数更高）。因此，有一部分接受手术的二尖瓣返流患者术前射血分数是完全正常的，但术后射血分数明显下降，这与长期不良预后相关。
很多因素改变了无症状性严重二尖瓣返流的手术标准。第一个是对这种疾病自然病史的认识。
第一个因素是了解这种疾病的自然史。连枷状瓣叶引起的严重二尖瓣返流预后较差，有90%的患者会发展为心衰，需要进行二尖瓣置换，或在10年内死亡。
其次，现在先进的多普勒超声心动图可以定量测定二尖瓣返流严重程度。通过彩色多普勒近端等速表面积可以测定有效瓣口面积（ERO）和返流量。二尖瓣返流患者的预后与ERO直接相关，ERO>40 mm2者预后较差。
最后，原发性二尖瓣返流患者的手术治疗有明显改善。对于经验丰富的术者，二尖瓣修补术的手术风险<1%,手术成功率>95%,并且长期获益较好。
基于上述信息，“2014ACC/AHA心脏瓣膜病患者管理指南”降低了无症状严重二尖瓣返流患者的手术适应证标准。现在只要手术风险低至1%以下，并且 二尖瓣修复成功率在90%以上，我就会推荐这类患者进行手术治疗。这一决定要求：（1）从解剖学的角度，瓣膜是可以修复的（环或瓣无钙化）；（2）确实存 在明显的二尖瓣返流（ERO>40 mm2）。决定给无症状的患者实施手术时需要综合考虑这些因素，以避免任何的“过度治疗”.因而，需要根据超声心动图结果进行相应的检查。对无症状严重二 尖瓣返流患者实施手术可以早期预防长期容量负荷过大造成的不可逆性心肌功能障碍，并且改善患者的整体护理。