发布时间： 2015-07-19 点击数： 667
美国神经病学学会已经出版了伴有非瓣膜性房颤（NVAF）患者卒中预防的新指南。2月25日，该指南发表在《Neurology》杂志上。
该指南的主要作者，纽约州立大学上州医科大学（西拉库斯）的Antonio Culebras博士在Medscape医学新闻中评论道，新指南尤其强调临床判断。
Culebras博士说：“相比于其他的AF指南，我们可能不强烈推荐口服抗凝药，当我们确实强烈推荐使用口服抗凝药的时候，我们仍然希望医生使用自己的临床判断，因此我们提供B级推荐，而不是A级推荐。我们宁愿发出推荐而不是命令。”
新指南在老年人抗凝推荐上也打破常规，甚至涉及那些容易跌倒或伴有痴呆的人群。
Culebras博士指出，相比于其他的指南，该指南“更短，更清晰”,为临床神经科医师而写，但心脏病学家、内科医生、初级保健医师及职业护士也将会对此非常感兴趣。这些指南基于各个领域临床试验的证据。我们没有包括观点或综述型的文章。
治疗哪些人群？
对于使用抗凝剂进行的治疗，指南提出以下推荐：
B级：
☆ 临床医师应该告知NVAF患者，只能在权衡卒中风险降低的潜在利益与大出血风险增加的潜在危害之后才能决定是否使用抗凝剂，并且应该强调判断和偏向性在决策中的重要作用。
☆ 临床医师应该向NVAF患者和伴有短暂性脑缺血发作或卒中既往史的患者定期提供抗凝治疗。
☆ 临床医师应该使用风险分层方案以表明他们的判断，哪些NVAF患者可能更受益于抗凝治疗，但他们不必硬性解释这些工具所推荐的抗凝阈值作为哪些患者需要进行抗凝治疗的决定指标。
C级：
☆ 临床医师可能不会向无其他风险因素的NVAF患者提供抗凝治疗，但可以适当的提供阿司匹林治疗或无抗血栓治疗。
选择哪种抗凝剂？
对于选择哪种抗凝剂，指南提出以下推荐：
B级：
☆ 对于颅内出血风险较高的患者，临床医师应该向需要抗凝治疗患者提供达比加群、利伐沙班或阿哌沙班，因为与华法林相比较，他们脑出血的风险较低。
☆ 对于不愿意或无法定期进行国际标准化比率（INR）测试的患者，临床医生应该给予达比加群、利伐沙班或阿帕沙班。
C级：
☆ 对于已经使用华法林治疗得到很好控制的患者，临床医师可能建议继续华法林治疗，而不是使用新的口服抗凝药改变治疗。
☆ 对于需要抗凝治疗但胃肠出血风险增加的患者，临床医师可能提供阿哌沙班。
☆ 对于不能使用华法林治疗的患者，阿哌沙班是第一选择，然后是其他新抗凝药中的一种（B级）。如果这些新药都不可用，那么联合阿司匹林与氯吡格雷也可以使用（C级）。
高龄老人抗凝推荐
针对同一对象却不同于其他指南的可能是特殊群体的特殊推荐。例如，指南支持可能易摔倒的老年人使用抗凝药进行治疗。
Culebras博士评论道：“由于他们摔倒具有出血风险，因此传统的治疗方法是不向这些患者提供抗凝药，但AF与卒中风险随年龄增加而增加，这恰恰是需要这些治疗的群体。”他援引一项研究提示，患者每年必须摔倒295次才能抵消服用抗凝药预防卒中的好处。
对于老年人，指南声明：
B级：
☆ 如果伴有NVAF的老年人（年龄>75岁）最近没有无缘由出血或颅内出血，那么临床医师应该定期向他们提供口服抗凝药。
☆ 临床医师可能会向伴有痴呆或偶然跌倒的NVAF老年人提供口服抗凝药。然而临床医师需要忠告患者或其家属，对于伴有中度至重度痴呆或经常跌倒的患者来说，口服抗凝药的风险效益比是不确定的。
发展中国家的特殊推荐
Culebras博士考虑到美国神经病学学会的全球覆盖范围，因此这些指南也包括那些可能没有或支付不起新口服抗凝药的发展中国家的NVAF治疗。
对于这些国家，他们推荐联合三氟柳与醋硝香豆醇，这在大多数国家都能获得，并且这一使用的推荐获得高质量研究的支持。
发展中国家患者的推荐是：
B级：
☆ 对于具有中度卒中风险的患者，三氟柳600mg/d+醋硝香豆醇的中等强度抗凝治疗（INR 1.25-2.0）可能比醋硝香豆醇单独使用（较高的INR 2.0-3.0）在减少卒中风险方面更有效。
AF门诊病人检测
至于筛查AF,指南推荐长期检测隐源性卒中患者。推荐是：
C级：
☆ 对于曾遭遇过隐源性卒中且无已知AF的患者，临床医师可能获得更长周期的心律调查研究（如一周或多周），而不是缩短周期（如24小时）。
Culebras博士在Medscape医学新闻中介绍，该指南是根据显示支持长周期检测的启发性证据的小型研究制定的。但2014年国际卒中大会（ISC）上报告的CRYSTAL-AF研究显示的更清楚。
Culebras博士说：“当我们回顾文献时，这些结果并不可用，因此我们无法给出A级或B级推荐。但如果他们已经可用，目前的C级推荐将明确升级。”