发布时间： 2015-06-13 点击数： 1,212
提要：2014年9月15日，美国国家脂质协会（National Lipid Association,NLA）发布了“以患者为中心的血脂异常管理建议”.来自约翰霍普金斯Ciccarone心脏病预防中心的Matthew J. Czarny、Seth S. Martin和Roger S. Blumenthal对该建议的核心推荐进行了分析解读，并比较了其与“2013ACC/AHA胆固醇管理指南”的异同。
在过去的一年中，我们看到了关于血脂异常管理理念的重要转变，2013年底美国心脏病学会（ACC）/美国心脏病协会（AHA）发布的胆固醇治疗指南（以下简称“2013ACC/AHA指南”）就是例证。
“2013ACC/AHA指南”定义了四类“他汀获益人群”并重点强调他汀剂量而非胆固醇水平。它的实施或许可使更多患者在详细的医患讨论后使用他汀类药物进行一级预防。
目前对该指南已有很多争议，并且集中于以下几个方面：指南制定中仅采用随机临床试验证据；伴随的缺陷以及严重依赖汇集队列风险方程；他汀类药物作为唯一可接受的治疗药物；取消了LDL-C和non-HDL-C目标值。
随后，国家脂质协会（NLA）召集专家小组审查了所有证据，并根据随机临床试验和观察性研究制定了新的血脂异常管理建议（以下简称“2014NLA建议”）。“2014NLA建议”是以患者为中心的血脂异常管理建议。
风险评估与分级
“2014NLA建议”推荐所有动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者应该在诊断后立即或短期内进行脂蛋白检测，正如“2013ACC/AHA指 南”,所有20岁及以上的成年患者应至少每5年进行一次脂蛋白检测。检测指标至少应包括总胆固醇、高密度脂蛋白以计算非高密度脂蛋白水平（总胆固醇减去高 密度脂蛋白），这样的检测无需空腹。如果患者空腹，也可以检测甘油三脂；如果甘油三脂<400 mg/dL,可以通过Friedewald方程大概计算低密度脂蛋白水平。根据患者风险分级可以解析血脂检测结果。
“2014NLA建议”评估ASCVD风险的关键是传统的重要ASCVD危险因素，包括：
√ 老年（男性≥45,女性≥55）；
√ 一级亲属有早发冠心病（男性<55岁，女性<65岁）；√ 目前吸烟；
√ 高血压（血压≥140/90 mmHg或在接受降压治疗）；√ 高密度脂蛋白水平低（男性<40 mg/dL,女性 <50 mg/dL）。
风险评估应该从高危人群的识别开始，包括临床ASCVD（急性冠脉综合征、动脉血运重建、短暂性脑缺血发作或卒中，动脉粥样硬化性外周动脉疾病）患者和具 有两个以上ASCVD危险因素的糖尿病患者或糖尿病终末器官并发症（尿白蛋白/肌酸酐比≥30 mg/g,慢性肾脏疾病或者视网膜病变）的患者。
√ 高危患者定义是具有3个及以上ASCVD危险因素的患者，糖尿病加一种主要ASCVD危险因素和非终末器官损伤，慢性肾脏病3B或4期，或低密度脂蛋白≥190 mg/dL.
√ 中危患者是指具有2个主要ASCVD危险因素的患者（10年ASCVD风险约为5%-15%）。
√ 低危患者指的是具有1个或0个危险因素的患者。
然而，所有中危患者都应通过定量风险或者其他风险评估方法以精确判定风险水平，这会使某些患者被重新划分到高危患者中。而且，低危患者应该接受任意风险评估，可能发现其风险水平属于中危或高危。但是没有哪种定量风险评估方法会降低个体风险估计水平。
“2014NLA建议”不推荐任何特别的量化风险评估工具，但是建议高危患者为： 2001年成人治疗组III的Framingham风险评分≥10%,或2013年汇集队列方程10年风险≥15%（与2013年ACC/AHA指南 中>7.5%的界限值不同），或Framingham长期CVD风险≥45%.进一步完善低危和中危分层可考虑其他风险指标，可能包括一种主要 ASCVD危险因素（例如明显的家族史），冠状动脉钙化（CAC）得分至少300Agatston单位，LDL≥160 mg/dL或non-HDL≥190 mg/dL,高敏C反应蛋白≥2 mg/dL.中危患者或有1个或多个上述主要危险因素可被重新归类为高危患者。如果临床情况允许，也可对低危患者使用同样的归类策略。
“2014NLA建议”推荐高危患者采取最积极的治疗目标：non-HDL<100 mg/dL、LDL<70 mg/dL,或载脂蛋白B（ApoB）<80 mg/dL.而中、低危患者治疗目标：non-HDL<130 mg/dL、 LDL<100 mg/dL,或ApoB<90 mg/dL.
NLA专家组总结道：与LDL相比，non-HDL是更好的主要目标，因为它代表了所有的致动脉粥样硬化粒子并可非常好地预测不良预后。因此，他们推荐 non-HDL作为主要目标；如果达到这个目标而LDL高于标准，则需采取进一步治疗以降低LDL.当non-HDL达标，ApoB可以考虑作为次要目 标，因为它通常是剩余风险的标志。
降脂治疗
“2014NLA建议”建议：低、中ASCVD风险、血脂未达标患者进行生活方式干预作为初始的治疗方法（不进行药物治疗）。生活方式干预包括低饱和脂肪 酸饮食，至少中等的体育活动，体重指数≥25 kg/m2者需要减重，吸烟者需戒烟。营养与运动专家同样鼓励患者通过生活方式改变降低ASCVD风险。在患者开始生活方式干预后，至少应每3个月重新做 一次临床评估和血脂检测。未达到目标的患者可以考虑“饮食辅助”,包括植物甾醇和纤维补充，而且应强化生活方式干预。若患者在第三次就诊时达到血脂目标， 则应在6-12个月期间对患者进行随访。对于血脂未达标的患者，应考虑药物治疗。对于高ASCVD风险的患者，初次就诊时就应开始药物治疗，同时进行生活 方式干预。
“2014NLA建议”建议药物治疗应针对每个患者制定高度个体化的方案。例如，低危患者若有明显的家族病史及用药史，则应给予他汀类药物治疗；而对于正在使用多种药物、存在药物相互作用风险的老年患者，则应放弃降脂药物治疗。
他汀类药物应作为主要的初始治疗药物，医生和患者要决定的是：起始治疗是否使用高剂量并维持治疗、然后向下滴定直到出现预期效果，亦或开始时使用中等剂量 并向上滴定。这种“他汀优先”原则有一个例外情况：甘油三酯≥500 mg/dL的患者，对他们来说主要目标是降低甘油三酯以预防胰腺炎（与“2013ACC/AHA指南”一致）。针对这些患者的初始治疗应该包括降甘油三酯 药物，如贝特类药物、长链ω-3脂肪酸或烟酸。初始药物治疗后，应对患者血脂情况做定期监测（每4-12个月），并调整他汀方案以达到预期目标。
对于不能耐受他汀类药物的患者应予考虑其他治疗策略，例如：改用另一种他汀类药物，减少每日剂量或每周用药1-3次。采用上述策略仍不能耐受的患者和使用 最大剂量他汀仍未能达标的患者应考虑非他汀类药物。尽管“2014NLA建议”没有明确提到具体的药物，但是基于IMPROVE-IT试验结果，依折麦布 或许是一个合理的选择。