发布时间： 2015-05-12 点击数： 810
2014年《中国心力衰竭诊断和治疗指南》根据国内外循证医学的新证据，近几年发表的欧洲心脏病学会（ESC）、英国国家卫生与临床最优化研究所 （NICE）以及美国心脏病学会基金会（ACCF）和美国心脏协会（AHA）的心力衰竭（心衰）指南内容，对心衰的非药物治疗部分做了补充及更新。
心脏再同步化治疗（CRT）
2014中国心力衰竭指南对CRT适应证既有扩展，又加以严格限制。心功能条件由纽约心脏病学会（NYHA）Ⅲ——Ⅳ级放宽至NYHAⅡ级，射血分数 （EF）≤35%.对QRS宽度及形态限制更严格，强调左束支传导阻滞（LBBB）图形和QRS时限。临床决策前，严格遵循指南有3——6个月标准药物治 疗，若心功能仍无显著改善可考虑CRT治疗。
适应证窦性心律，经标准和优化的药物治疗至少3——6个月仍持续有症状、左心室射血分数（LVEF）降低，根据临床状况评估预期生存超过1年，且状态良好，并符合以下条件的患者。
NYHAⅢ或Ⅳa级患者：①LVEF≤35%,且伴LBBB及QRS≥150ms,推荐置入CRT或CRT-D（Ⅰ类，A级）；②LVEF≤35%,并伴 以下情况之一：伴LBBB且120ms≤QRS<150ms,可置入CRT或CRT-D（Ⅱa类，B级）；非LBBB但QRS≥150ms,可置入 CRT/CRT-D（Ⅱa类，A级）；③有常规起搏治疗但无CRT适应证的患者，如LVEF≤35%,预计心室起搏比例40%,无论QRS时限，可置入 CRT（Ⅱa类，C级）。
NYHAⅡ级患者：①LVEF≤30%,伴LBBB及QRS≥150ms,推荐置入CRT,最好是CRT-D（Ⅰ类，A级）；②LVEF≤30%,伴 LBBB且130ms≤QRS<150ms,可置入CRT或CRT-D（Ⅱa类，B级）；③LVEF≤30%,非LBBB但QRS≥150ms,可 置入CRT或CRT-D（Ⅱb类，B级）。非LBBB且QRS<150ms,不推荐（Ⅲ类，B级）。
NYHAⅠ级患者：LVEF≤30%,伴LBBB及QRS≥150ms,缺血性心肌病，推荐置入CRT或CRT-D（Ⅱb类，C级）。
若患者为心房颤动（房颤）心律，经标准和优化的药物治疗仍持续有症状，LVEF≤35%,预期生存超过1年，可考虑CRT或CRT-D治疗（Ⅱa类），但须尽可能保证双心室起搏比例在90%以上，若达不到90%以上的双心室起搏，可以考虑消融房室结。
处理要点严格掌握适应证，选择适当治疗人群，特别是有效药物治疗后仍有症状者。选择理想的左心室电极导线置入部位，通常为左心室侧后壁。术后优化起搏参 数，包括房室（AV）间期和心室同步（VV）间期优化。尽量维持窦性心律及降低心率，尽可能实现100%双心室起搏。术后继续规范药物治疗。
埋藏式除颤器（ICD）
中度心衰患者逾半数以上死于严重室性心律失常所致的心脏性猝死。多中心自动除颤器置入试验（MADIT-Ⅱ）显示ICD能降低猝死率，可用于心衰患者猝死 的一级预防，也可降低由于持续性室性心动过速（室速）或心室颤动（室颤）导致的心脏停搏生存者的死亡率，即用于心衰患者猝死的二级预防。
适应证①二级预防：慢性心衰伴低LVEF,曾有心脏停搏、室颤或室速伴血液动力学不稳定（Ⅰ类，A级）。②一级预防：LVEF≤35%,长期优化药物治疗 后（至少3个月以上）NYHAⅡ或Ⅲ级，预期生存超过1年，且状态良好。缺血性心衰者，心肌梗死（MI）后至少40天，ICD可减少心脏性猝死和总死亡率 （Ⅰ类，A级）；非缺血性心衰者，ICD可减少心脏性猝死和总死亡率（Ⅰ类，B级）。
处理要点和注意事项对适应证的掌握主要根据心脏性猝死的危险分层、患者的整体状况和预后，因人而异。猝死的高危人群，尤其是MI后或缺血性心肌病患者，符合CRT适应证，应尽量置入CRT-D.
所有接受ICD治疗的低LVEF患者，应密切注意置入的细节、程序设计和起搏功能。