发布时间： 2015-04-12 点击数： 3,909
部分患者效果差，封堵后出现渗漏和血栓，新型抗凝药竞争，长期疗效未知
在昨日的第九届全国心律失常研究进展高端论坛上，武汉大学人民医院黄从新教授指出，长期以来，口服抗凝药物一直是房颤患者预防血栓栓塞的主要方法，但口服抗凝药物的诸多弊端导致在真实世界中房颤患者规范化抗凝治疗严重不足。左心耳是房颤患者发生血栓栓塞事件的重要起源部位，近年来左心耳封堵术已成为房颤患者预防血栓栓塞的新方法。
黄教授指出，房颤时左心耳的充盈和排空速度降低，导致血液在左心耳淤积，容易形成血栓。研究提示，60%的风心病房颤患者的心脏性血栓来自左心耳，非瓣膜性房颤患者中90%以上的血栓形成于左心耳。因此，左心耳封堵预防房颤患者血栓栓塞具有重要的理论依据。据黄教授介绍，目前临床试验上使用较多的左心耳封堵装置主要有PLAATO、WATC HMAN和AMPLATZER Cardiac Plug。
左心耳封堵术问世十余年来，随着使用经验的积累和器械技术的改进，其安全性和有效性已得到初步证实。欧洲PLAATO研究和PROTECTAF系列研究分别证实了PLAATO、WATCHMAN两种封堵器的的安全性和有效性； 目前，AMPLATZER Cardiac Plug封堵器也获得了来自欧洲、北美和亚太地区的相关证据。因此，2012年欧洲心脏病学会（ESC）房颤指南推荐，长期口服抗凝存在禁忌、伴血栓栓塞高危因素的非瓣膜性房颤患者可考虑采用左心耳封堵预防血栓栓塞（Ⅱ b类推荐）；2014年，美国房颤指南虽未对左心耳封堵预防血栓栓塞给予明确推荐意见，但全面回顾了相关的最新临床证据。
然而，黄教授指出，“左心耳封堵预防血栓栓塞作为一项新技术，仍面临着诸多挑战。”这些挑战包括：
（1）流行病学资料显示，心脏性脑卒中仅约占缺血性脑卒中的20%，因此理论上仅封堵左心耳不足以有效预防血栓栓塞事件。此外，非瓣膜性房颤患者血栓的部位与潜在基础疾病有关，如未行抗凝治疗、左心室功能不良或有脑卒中病史的患者中，心房腔内形成血栓的概率较大，因此左心耳封堵预防血栓栓塞的效果可能较差。
（2）左心耳封堵后渗漏。PROTECT-AF 研究显示，左心耳封堵后约1/3 的患者存在不同程度的左心耳渗漏现象。
（3）封堵术后血栓形成和抗栓治疗。有研究报道，左心耳封堵后甚至在封堵器表面完全内皮化后还会出现封堵器相关的血栓形成，这可能会增加血栓栓塞事件。此外，左心耳封堵术后需抗栓治疗，但选择何种抗栓药物、抗栓治疗持续多长时间均缺乏共识。
（4）现有临床试验中同左心耳封堵作对比研究的抗凝药物均为华法林，而临床证据提示新型抗凝药物优于华法林。左心耳封堵是否不劣于新型抗凝药物，尚需研究。
（5）长期有效性和安全性。目前左心耳封堵预防血栓栓塞的临床证据多来自单中心、非随机对照研究，随访时间较短，尚需更多大样本、前瞻性、多中心、随机对照的长期随访研究来进一步证实该技术的有效性和安全性。